法律分析：钦州市人民政府办公室关于印发钦州市新型农村合作医疗管理实施细则（试行）的通知

钦政办〔2007〕145号

各县、区人民政府，钦州港经济开发区、三娘湾旅游管理区管委，市直各委、办、局：

经市人民政府同意，现将《钦州市新型农村合作医疗管理实施细则（试行）》印发给你们，请遵照执行。

钦州市人民政府办公室

二○○七年八月二十二日

钦州市新型农村合作医疗管理实施细则（试行）

第一条　为全面推进我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建设，规范合作医疗办事程序，提高农民健康水平，保障我市合作医疗制度的健康发展，根据《广西壮族自治区新型农村合作医疗管理办法（试行）》（桂政办发〔2007〕34号），结合我市的实际，特制定本实施细则。

第二条　本细则适用于钦州市范围内建立新农合制度的县区，是合作医疗运行中管理和监督的依据，经办机构、定点医疗机构、参合人都必须遵守。

第三条　新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第四条　新农合制度坚持自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、社会监督等基本原则。

第五条　钦州市的农民，以家庭为单位自愿参加新农合。

第六条　参加新农合的农民（以下简称参合农民），享有规定范围内的医疗服务和医药费补偿，获得有关新农合的知情、建议、选择和监督的权利；履行个人缴费、遵守新农合各项规章制度的义务。

第七条　工作目标：2007年，新农合制度覆盖全市农民。

第八条　各级人民政府（管委）要将建立新农合制度纳入本地区社会和经济发展规划，建立健全管理体制和工作机制，制订实施方案，明确相关部门职责，落实管理机构人员和业务经费，并将完成任务情况纳入年度工作目标责任制考核内容。

第九条　按照精简、效能的原则，建立健全新农合组织管理机构。

（一）市、县区政府（管委）成立由政府（管委）领导任组长，卫生、发改、财政、民政、农业、教育、人事、审计、人口计生、食品药品监管、扶贫、残联等部门负责人为成员的新农合协调领导小组（以下简称领导小组），领导小组下设办公室（以下简称合管办）。各镇人民政府也要成立相应的领导小组和合管办。

（二）县区级以上（含县区级）合管办设在同级卫生行政部门，镇级合管办可设在镇卫生院或财政所。

1. 成立市级合管办，人员编制2名。

2. 县区级合管办人员由本级政府（管委）在其行政编制总数内调剂解决，人员的配备要与所承担的职责相适应。

3. 镇级合管办人员从镇卫生院、财政所等连人带编一起划转，最多不超出3人，不另增加编制。

第十条　各级人民政府（管委）要为开展新农合工作提供启动经费，保障合管办人员经费和必要的办公、业务经费。各级合管办的工作人员工资和办公、业务费列入同级财政预算，不得从新农合基金中提取。

第十一条　部门职责。

卫生行政部门是新农合工作的业务主管部门，负责牵头组织制订新农合的规划和实施方案，指导、协调相关工作；按照自治区统一制定的新农合诊疗规范和管理制度，抓好落实，对定点医疗机构的医疗服务进行监管，加强中医药在定点医疗机构的推广、应用。

财政部门是新农合基金的业务主管部门，负责向上级申请新农合补助资金；预算拨付本级补助资金和经办机构人员工资、业务经费；细化本市相关的财政政策和财会管理制度；加强对农村卫生机构医疗设备的配备及新农合基金的监管。

发改部门负责将新农合纳入国民经济和社会发展规划，加强农村卫生基础设施建设，完善农村医药价格和监管政策，加强农村医药价格监管。

教育部门负责农村卫生机构技术人才的培养和培训工作。

民政部门负责农村医疗救助工作，支持新农合制度的建立和完善。

农业部门配合有关部门，做好农民参加新农合的宣传发动工作。

人事部门负责农村卫生人才情况调研及相关政策的落实，推进农村卫生机构人事制度改革。

审计部门负责新农合基金的审计监督。

人口计生部门负责农村已落实计划生育政策的独生子女户、双女结扎户的确认，配合做好计划生育对象参加新农合的宣传动员工作。

食品药品监管部门负责对新农合药品的购进、使用及质量的监管。

扶贫部门负责扶贫开发与新农合工作的协调，支持贫困农民积极参加新农合。

残联负责动员农村残疾人参加新农合，协调有关部门加强残疾人的康复和医疗救助工作。

宣传部门负责协调、组织各级新闻媒体对新农合的相关政策、工作动态等进行广泛宣传；负责组织、指导通过墙报、板报、横幅、标语、文艺表演等形式到镇、村进行丰富多彩的宣传，形成良好的舆论氛围，使新农合在广大农村地区家喻户晓，人人皆知，让他们自觉参加新农合。

其他相关部门也要按照各自的职责分工，共同做好新农合工作。

第十二条　新农合基金由中央和地方财政补助，参合农民个人缴费，社会团体、慈善机构、企业、集体、个人等资助和捐赠的资金组成，以县区为单位进行管理。

第十三条　新农合基金分为住院补偿基金、门诊补偿基金、大病救助基金、风险储备基金等四部分。

（一）住院补偿基金用于参合农民患病住院医药费的补偿。住院补偿基金设置起付线、封顶线和报销比例。

（二）门诊补偿基金用于参合农民因病在门诊就医或体检等费用的补偿。门诊补偿基金报销金额不能超过家庭账户金额，超支不补，结余滚存。结余的基金不能抵扣下一年度参合农民个人缴费资金。

（三）大病救助基金用于参合农民医药费的二次补偿。参合农民因患大病住院，已获得封顶线以内的补偿，但医药费超过10000元的，可申请使用大病救助基金，经县区级合管办审核批准后予以拨付。

（四）风险储备基金是为防止新农合基金出现透支而设置的基金。风险储备基金一经使用应及时补充，当年没有使用的，次年不再从新农合基金中提取。

第十四条　新农合基金实行财政专户管理，专款专用，封闭运行，不得挤占挪用。县区级合管办要严格按照自治区新农合基金管理的有关规定，建立健全基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度。

第十五条　各县区政府（管委）每年按参合农民人数和补助标准核定新农合补助资金。从2007年起，自治区财政给参合农民每人每年补助11元，市财政补助3元，县区财政补助6元。

第十六条　参合农民每人每年缴费不低于10元，经济基础较好的县区，可适当提高个人缴费标准。五保户、特困户的个人缴费，按照自治区农村医疗救助的有关规定，由县区政府（管委）从医疗救助基金中代缴。对农村领取了独生子女证并落实放环节育措施或依法只生育两个女孩并落实了结扎措施的家庭，免除夫妻双方及其子女的个人缴费，免除的费用也由县区财政补助。

第十七条　参合农民个人缴费按年度收取，每年1次，当年缴费，当年受益。收费时使用自治区财政部门统一印制的票据。

第十八条　在国有商业银行或经国家批准的当地金融机构和财政部门设立新农合基金专用账户。筹集的新农合资金要及时划入县区新农合基金专用账户。

第十九条　建立参合农民家庭账户，家庭账户基金不能超过个人缴费的80%，可用于参合农民的门诊和体检费用，不得提取现金。

第二十条　新农合财政补助资金实行逐级申报制度，各级财政部门将本级财政补助资金划入新农合基金专户后，再向上一级财政部门申请核拨财政补助资金。

第二十一条　参合农民患病补偿范围和门诊、住院以及大病救助医药费补偿比例，由各县区根据自治区的有关规定制定本县区的实施细则，并报市合管办备案后执行。

第二十二条　新农合基金的补偿支付。

（一）镇级合管办每月5日前将上月报销的人员名册和相关材料送县区级合管办核实后，由县区级合管办于每月10日前，将补偿基金转至镇级合管办专用帐户。

（二）新农合启动前，县区级合管办按当地镇卫生院月均住院医药费预付参合农民补偿基金，在镇级合管办滚动使用，保证参合农民患病住院后及时得到补偿。

（三）参合农民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开本县区，因病需异地住院治疗的，入院前必须先通过电话等方式征得镇级或县区级合管办同意。并在异地政府举办的非营利性的医疗机构住院治疗。出院后，持疾病证明书、病历复印件、住院费用清单、有效正式发票等证明材料经镇级合管办核实后，到县区级合管办审批报销。

（四）参合农民住院报销手续应简明、方便、快捷。定点医疗机构应逐步建立医药费直报制度。

第二十三条　新农合应当设立定点医疗机构。定点医疗机构由县区级以上卫生行政部门在医疗机构中择优选择。定点医疗机构的基本标准、基本要求及分级管理按《广西壮族自治区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》执行。

第二十四条　建立镇级初诊、逐级转诊制度。参合农民患病应先到镇级定点医疗机构就诊，并根据诊治需要逐级转诊。未办理转诊手续的，原则上不能报销转诊后发生的医药费（急诊、外地打工等特殊情况除外）。

第二十五条　定点医疗机构应完善并落实各种诊疗规范和管理制度，严格执行基本用药目录和基本医疗服务价格，规范服务行为。医务人员要坚持合理检查、合理治疗、合理转诊，不得滥用药品和大型物理检查，不得放宽住院治疗标准。

第二十六条　定点医疗机构应实行药品集中配送。通过招标形式确定药品配送企业，按照药品经营质量管理的有关规定，规范药品的进货渠道、储存、使用等，确保药品质量。

第二十七条　卫生行政部门要加强对新农合定点医疗机构的监督和管理，各级定点医疗机构要抓好内部管理，加强自查。建立健全监督和自查制度，以制度管人管事。

第二十八条　市、县区成立由政府（管委）相关职能部门及人大代表、政协委员、参合农民代表组成的新农合监督委员会，负责对新农合基金的使用、管理和定点医疗机构的服务质量等进行监督。同时，要充分发挥社会团体、新闻媒体在新农合工作中的监督作用。

第二十九条　各级合管办应建立举报投诉制度，向社会公布投诉电话，设置举报箱，自觉接受社会监督，对举报投诉事项进行调查处理。

第三十条　审计部门将新农合基金审计结果向同级人民政府（管委）和监督委员会报告，根据需要也可以向社会公告。

第三十一条　抓好新农合信息管理系统的运行和管理。按照自治区新农合信息系统软件的要求，规范新农合信息管理，实现新农合信息资源共享。

第三十二条　各级领导小组要组织对本辖区新农合工作的年度考核，对成绩突出的单位和个人，报同级人民政府（管委）予以表彰。

第三十三条　对挤占、挪用、截留、瞒报新农合基金的，追究单位主要负责人和有关责任人的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十四条　新农合的奖惩办法，按照自治区卫生行政部门、财政部门制定的有关规定执行。

第三十五条　各县区根据自治区相关办法及本细则制定本辖区的实施细则。

第三十六条　本细则由市卫生行政部门、财政部门负责解释。

第三十七条　本细则自公布之日起施行。