一、普通门诊待遇
      参保人员在医保定点基层医疗机构就医,可享受普通门诊待遇。政策范围内的医疗费用不设起付线,报销比例为70%,全年最高报销420元。
二、糖尿病、高血压“两病”门诊待遇
      参保人员在医保定点基层医疗机构就医,“两病”门诊用药保障不设起付线,报销比例为70%,糖尿病最高报销600元,高血压最高报销360元,超出基金最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。参保人员经确诊同时患有高血压、糖尿病,可按相关文件规定的标准,同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待遇。
三、特殊病种门诊待遇。
(一)基本概念:特殊病种门诊医疗待遇,是指医疗保险基金对少数病情重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种(含重大疾病、慢性病、罕见病)患者门诊医疗费用给予适当补助(以下简称特门),以引导参保患者合理选择门诊治疗,提高医疗保险基金使用效率。目前有43个特殊病种:恶性肿瘤(康复治疗,放疗、化疗,内分泌治疗);慢性肾功能不全(非透析治疗);慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗);肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;高血压病III期(有心、脑、肾、眼并发症之一);糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一);冠心病(包括冠脉支架术后);脑血管意外(包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗;血友病;精神分裂症;肺结核;系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一);慢性再生障碍性贫血;肝硬化(失代偿期);苯丙酮尿症(PKU限0-14岁);帕金森氏病;肺心病(出现右心衰者);风湿性心脏病(心功能III级);哮喘或喘息性支气管炎;类风湿性关节炎;慢性活动性肝炎;原发性血小板减少性紫搬;多发性硬化症;重症肌无力;肝豆状核变性;多发性骨髓瘤;系统性硬化病;中枢神经系统脱髓鞘疾病;垂体瘤;克隆病;癫痫;慢性心力衰竭;阿尔茨海默病(老年痴呆);泛发型银屑病;慢性丙型肝炎;儿童脑瘫康复治疗(1-7岁);肺动脉高压;地中海贫血;慢性阻塞性肺疾病;晚期血吸虫病(非工伤);尘肺病(非工伤);普瑞德威利综合症(小胖威利症);肾病综合症。
(二)如何申报:
1.受理时间
      1月评时间:每月的1~14日(限恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭门诊透析治疗和器官移植术后的抗排异治疗三个病种)。
      2集中评审时间:每年3月和9月的1~14日(适合所有特门病种)。
2.所需资料:初次申办特门的参保人员需提供住院病历(包括疾病诊断书、住院病历首页、入院记录、医嘱记录单、出院记录及相关的检查化验结果单等相关病历)并加盖医院公章。
3.受理地点
      1专窗办理申报。市政务中心(西湖南路566号)专门开设特殊病种门诊窗口,实行专人专窗“一站式”办理。
      2定点医疗机构办理申报。市内定点二级以上医院及卫生社区服务中心、乡镇卫生院,均可进行特门资料申报。(限集中评审人员)
(三)如何报销:
      1.衡阳市域内定点医疗机构发生的特殊病种医药费用,凭身份证或医保电子凭证直接报销。
      2.衡阳市域外定点医疗机构发生的特殊病种医药费,必须凭异地定点医疗机构门诊发票、门诊处方、费用清单、本人身份证及银行卡(需注明网点)等资料,于每年的12月至次年的3月31日前到市政务中心一楼医保窗口按规定报销。
      3.五个病种(高血压、糖尿病、血液透析、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗)可以跨地区、跨省份(衡阳市域外)直接结算报销。
四、“双通道”管理药品待遇
(一)基本概念:纳入“双通道”管理的药品,原则上通过谈判机制纳入医疗保险支付范围的药品。现有183种药品纳入“双通道”管理,报销比例为60%。
(二)如何申报:
      参保人在定点医疗机构住院使用时,由责任医师按规定开具申请表再到政务中心一楼医保窗口申报。
(三)所需申报资料:申报时需提供“双通道”管理药品使用申请表、本人身份证复印件、相关医疗文书(疾病诊断书、基因检测(必要时)、病理诊断、影像报告、生化检查、门诊病历、出院小结等)。
(四)如何报销:
      1.已开通的“双通道”定点药房是衡阳维安大药房(在衡阳市)、耒阳益丰大药房五梅店(五梅路)和耒阳达嘉维康大药房(人民医院后面)凭“双通道”管理药品使用申请表、身份证或医保电子凭证直接报销。
      2.非定点医药机构购买的“双通道”药费,凭“双通道”管理药品使用申请表、发票原件、疾病诊断书、本人身份证及银行卡(需注明网点),到市政务中心一楼医保窗口按规定报销。
五、住院待遇
      参保人员因疾病住院发生的医保政策范围内的医疗费用,按医院级别和分级诊疗政策报销,城乡居民基本医疗保险全年累计最高报销金额15万元。
(一)如何开通异地就医备案:
      凡是出了衡阳市以外的医院就医,必须备案,备案方式如下:
      a、可到耒阳市政务中心医保局窗口办理。
      b、可到各乡镇政务中心窗口办理。
      c、拨打医保局异地就医备案电话0734-4269955。
      d、微信上自主申报办理,方式如下:
      1跨省异地就医备案
      参保人员可通过在微信小程序搜索“国家异地就医备案”,或下载“国家医保服务平台”APP,进入“异地就医”界面,参照《备案告知书》根据个人实际情况登记申报。
      2省内异地就医备案
      参保人可微信搜索关注“湘医保”公众号→点击服务平台→异地就医,根据提示填报上传相关资料,即可申请办理,审核时间一般为三个工作日。
(二)如何报销
      1.衡阳市内定点医疗机构疾病住院,携带身份证或医保电子凭证即可直接报销。
      2.衡阳市外、省内、省外因疾病住院在入院前后三天使用身份证、社保卡或医保电子凭证的有效证件开通异地就医备案后,就可直接在医院报销,如报销不成功可以回耒阳市政务中心一楼医保窗口报销。
      3.报销时所需资料:发票原件、费用总清单、出院记录或入院记录、疾病诊断证明书需加盖医院公章、身份证和银行卡或存折复印件,非本人的银行帐号须提供与患者相关的关系证明(户口本或户籍证明外地卡需提供银行网点及行号)。
六、城乡居民医保大病保险(二次报销)待遇
(一)基本概念:参保人员因患大病发生的高额医疗费用,在基本医疗保险支付的基础上,需个人负担的符合规定的高额医疗费用由大病保险给予进一步保障。
(二)报销比例;
      城乡居民大病保险起付线为15000元。经城乡居民基本医疗保险按规定支付后,由参保人员负担的合规医疗费用达到起付线以上的给予大病保险补偿。其中,3万元(含)以内60%、3万元-8万元(含)按65%报销、8万元-15万元(含)75%报销、15万元以上部分分别按85%比例报销。年度大病保险封顶线为40万元,在全面落实大病保险待遇普惠政策基础上,对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、各段报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。
(三)如何报销:
      1.我市已实行“一单式”结算,在衡阳市内、耒阳市内住院类别为“普通住院”的患者条件符合大病保险的均在定点医疗机构“一单式”结算完,无需回政务中心再报销,
      2.在衡阳市外、省内、省外、外伤住院符合大病保险的提供每次住院疾病诊断书、出院记录、费用总清单、身份证和银行卡(需标注网点)到政务中心一楼医保窗口报销。
七、医疗救助待遇
      脱贫攻坚期内健康扶贫六重保障措施统一转换为基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度。符合规定的救助对象经基本医疗保险、大病保险支付后,个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。
(一)医疗救助对象分为三类: 一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童;二类救助对象为最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、重度残疾人和纳入监测范围的防止返贫监测对象;三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件,但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。
(二)住院医疗救助标准。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内,达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分,按一定比例救助,同时具备多重身份属性的救助对象按最高类别救助,不重复享受。
(三)门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象,自负费用达到救助标准以上的部分,按照一定比例救助。年度救助限额为8000元。
      重特大疾病门诊救助,患恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析以及国家和省规定的其他重特大疾病需要长期门诊治疗的(药店购药除外),按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行。
(四)再救助政策。救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助等报销后,通过有关部门认定有返贫致贫风险的人员,经规范的审请、审核程序,按照一定的比例救助,年度再救助最高支付限额为5万元。
八、意外伤害住院待遇
      因非人为、不可预料的原因以及无第三方责任导致的意外伤害风险事故,所产生的住院医疗费用就可以纳入意外伤害住院报销。
(一)发生意外伤害如何报案
      在耒阳市内定点医院住院,由所在定点医院医保科(办)按照纳入范围负责初审,在排除其他原因所致伤害后,24小时内(节假日顺延)拨打电话0734-4388878,经查勘核实后属于意外伤害的在医院直结报销;在耒阳市外、省内、省外的医院由本人或家属48小时内拨打电话0734-4388878备案,先与医院全额结账,再到人民财产保险公司窗口报销。
(二)报销时所需资料:住院发票原件、诊断证明、费用总清单、入院记录、出院记录或小结、手术记录(如做手术需提供),社保卡(医保卡)、户口本、身份证、银行卡(需注明银行网点)。