门诊医保报销比例是多少-法律问答|晖律网

门诊医保报销比例是多少

回答于2024-06-07 阅读（2900）

律师回答

摘要：门诊保险是指门诊看病时产生的费用可以进行报销。由于社会医疗保险在门诊医疗保障方面发挥有限，个人最好主动购买门诊保险以转嫁经济风险。门诊保险一般报销比例为80%，需住院才有赔付，意外医疗才有门诊赔付。门诊保险中的意外伤害医疗保险负责赔付因意外伤害产生的医疗费用。门诊保险和住院保险的区别在于前者主要针对门诊治疗费用，后者主要针对住院治疗费用。社会保险法规定基本医疗保险基金支付符合条件的医疗费用。

一、门诊保险的报销比例
门诊保险也就是门诊看病时所产生的费用，可以进行报销，由于社会医疗保险属于保而不包的类型，尤其是在门诊医疗保障方面，往往发挥不了太大的作用，所以个人要想转嫁门诊医疗所带来的经济风险，最好主动为自己购买门诊保险。建议在投保之前，一定要将保险的价格进行综合的估算，尽量不要超出家庭的经济预算，以免影响家庭正常的生活。
门诊保险一般报销是80%，医疗一定要有住院才有赔付的。意外医疗才有门诊的赔付。这类保险其实各家公司都差不多。门诊保险中的意外伤害医疗保险，该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费，作为意外伤害保险的附加责任。保险金额可以与基本险相同，也可以另外约定。一般采用补偿方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额即给付限额，还要规定治疗期限。目前只有订制的团体险可以做到普通门诊的报销，参保人数也有要求。
二、门诊保险和住院保险区别
住院医疗是指被保险人由于意外或疾病，在住院治疗期间发生的医疗费用，保险公司进行给付。目前市场上各家保险公司都有这样的产品，多以附加险的形式出现;主要保险范围区别不大，给付项目包括住院费、药品费、其他医疗费用(可附加床位津贴、手术津贴、重症监护室津贴等)。在给付比例上会根据被保险人有无社保进行区分。
门诊医疗是指被保险人在住院前后，因为病情需要对被保险人进行门诊治疗(此期间内多次间歇性门诊治疗的，视为同一次门诊治疗)而产生的医疗费用，保险公司进行保险金给付。从这个意义上看，门诊医疗是住院医疗的一个分项，一般附加在住院医疗的责任内。在市场上，由于门诊给付的比例较高，保险公司赔付的几率较高，门诊医疗的责任通常作为一种福利待遇出现在团体医疗险中，个体医疗险包含门诊给付的较少。
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

延伸阅读

结语：门诊保险一般报销比例为80%，主要适用于意外伤害医疗保险，可用于门诊治疗费用的赔付。与之相比，住院保险主要涵盖住院期间的医疗费用，包括住院费、药品费等。门诊保险和住院保险在保险范围和给付比例上有所区别，但都是为了帮助个人转嫁医疗费用的经济风险。根据社会保险法规定，基本医疗保险基金可支付符合规定的医疗费用，包括急诊、抢救等情况。因此，在选择保险前，建议综合考虑保险价格与家庭经济预算，以确保家庭的正常生活不受影响。

法律依据

中华人民共和国保险法（2015修正）：第六章保险业监督管理第一百四十九条保险公司因违法经营被依法吊销经营保险业务许可证的，或者偿付能力低于国务院保险监督管理机构规定标准，不予撤销将严重危害保险市场秩序、损害公共利益的，由国务院保险监督管理机构予以撤销并公告，依法及时组织清算组进行清算。
中华人民共和国保险法（2015修正）：第一章总则第四条从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得损害社会公共利益。
中华人民共和国保险法（2015修正）：第六章保险业监督管理第一百三十五条关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报国务院保险监督管理机构批准。国务院保险监督管理机构审批时，应当遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。其他保险险种的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备案。
保险条款和保险费率审批、备案的具体办法，由国务院保险监督管理机构依照前款规定制定。

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