职工医保门诊报销政策怎么规定的-法律问答|晖律网

职工医保门诊报销政策怎么规定的

回答于2024-04-22 阅读（178）

律师回答

摘要：本文介绍了城镇职工基本医疗保险的门诊报销政策。个人账户资金的划入方式根据年龄不同而有所不同，统筹基金支付办法则根据医院级别和医疗费用种类而有所不同。此外，文章还列举了不在医保报销范围内的特殊医疗费用，包括器官移植费用、超出药品报销范围的费用、工伤、职业病、女工生育、流氓斗殴、酗酒致伤、交通肇事、他人故意伤害、医疗事故、美容、健康体检以及其他不属于社会医疗保险基金支付范围的费用。

城镇职工基本医疗保险的门诊报销政策如下：

(1) 个人账户资金的划入方式
个人账户资金以职工上年度工资收入和退休费用为基数，按照以下三个年龄段规定不同的比例进行划入：
- 45周岁以下（含45周岁）：按2.3%（含个人缴费）的比例进行划入；
- 45周岁以上、未达到法定退休年龄的人员：按2.5%（含个人缴费）的比例进行划入；
- 达到法定退休年龄的退休人员：按3.4%的比例进行划入。
(2)统筹基金支付办法
住院起付线标准：三级(含)以上医院700元、二级(含二级专科)医院600元、一级(含)以下医院500元。参保人在一个参保年度内多次住院治疗的，三级医院第二次住院起付线500元，第三次400元，以后为300元;二级医院第二次住院起付线400元，第三次300元，以后为200元;一级医院第二次住院起付线300元，第三次200元，以后为100元。
最高支付限额：统筹基金年度最高支付限额为5万元(包括住院和门诊慢性疾病、特殊疾病、重大疾病费用)。住院统筹基金支付比例：在起付线以上最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，甲类药品及普通诊疗费用在职职工统筹基金支付85%,退休人员统筹基金支付90%;乙类药品费用统筹基金支付75%;高精尖检查治疗费用统筹基金支付70%。
城镇职工基本医疗保险门诊治疗规定的慢性疾病、特殊疾病和重大疾病，年度内起付线标准为700元。门诊规定的慢性疾病、特殊疾病根据病种确定不同的门诊最高支付限额，重大疾病年度内门诊最高支付限额为5万元。在起付线以上，最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围的，甲类药品及普通诊疗费用统筹基金支付80%;乙类药品费用统筹基金支付75%;高精尖检查治疗费用统筹基金支付70%。
二、不在医保报销范围内的有什么
1、特殊医疗费用中因病情需要进行器官、组织移植，其购买器官、组织的费用以及使用超出《市职工医疗保险药品报销范围》外的抗排斥药品、免疫调节药品费用;
2、工伤、职业病;
3、女工生育;
4、流氓斗殴;
5、酗酒致伤;
6、交通肇事;
7、他人故意伤害;
8、医疗事故;
9、美容、健康体检;
10、其他不属于社会医疗保险基金支付范围的费用。

延伸阅读

根据我国《个人所得税法》和《个人所得税法实施条例》的规定，个人账户资金划入规定主要包括以下几点：

1. 工资、薪金所得：工资、薪金所得属于个人所得税的范畴，个人应按照国家规定缴纳个人所得税。个人所得税的扣缴义务人，在支付工资、薪金所得时，应当按月或者按次代扣代缴个人所得税。

2. 稿酬所得：个人取得的稿酬所得，应按照国家规定的比例缴纳个人所得税。

3. 特许权使用费所得：个人取得的特许权使用费所得，应按照国家规定的比例缴纳个人所得税。

4. 利息、股息、红利所得：个人取得的利息、股息、红利所得，应按照国家规定的比例缴纳个人所得税。

5. 偶然所得：个人取得的偶然所得，应按照国家规定的比例缴纳个人所得税。

6. 赠与所得：个人无偿将自己的财产赠与他人的，应视同销售，依法缴纳个人所得税。

7. 保险、补偿、赔偿所得：个人取得的保险、补偿、赔偿所得，应按照国家规定的比例缴纳个人所得税。

8. 劳务报酬所得：个人取得的劳务报酬所得，应按照国家规定的比例缴纳个人所得税。

以上为个人账户资金划入规定的主要内容，单位或者个人在代扣代缴个人所得税时，应按照国家规定的程序和标准进行，确保代扣代缴的税款及时足额上缴国库。

结语：城镇职工基本医疗保险的门诊报销政策包括个人账户资金的划入方式和统筹基金支付办法。个人账户资金的划入方式根据个人年龄不同比例进行划入，统筹基金支付办法则根据医院级别和医疗费用进行不同比例的支付。此外，不在医保报销范围内的特殊医疗费用中，还包括因病情需要进行器官、组织移植的费用、超出《市职工医疗保险药品报销范围》外的抗排斥药品、免疫调节药品费用、工伤、职业病、女工生育、流氓斗殴、酗酒致伤、交通肇事、他人故意伤害、医疗事故、美容、健康体检、其他不属于社会医疗保险基金支付范围的费用。

法律依据

中华人民共和国中医药法：第七章保障措施第四十九条县级以上地方人民政府有关部门应当按照国家规定，将符合条件的中医医疗机构纳入基本医疗保险定点医疗机构范围，将符合条件的中医诊疗项目、中药饮片、中成药和医疗机构中药制剂纳入基本医疗保险基金支付范围。
医疗事故处理条例：第五章医疗事故的赔偿第五十一条参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过２人。
医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过２人。
中华人民共和国社会保险法：第三章基本医疗保险第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。

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