受伤害职工(或近亲属)申请工伤认定填写方法
工伤认定申请表
封皮
申请人：受伤害职工姓名(或近亲属姓名)例：王XX
受伤害职工：受伤害职工姓名例：王XX
申请人与受伤害职工关系：本人(近亲属的，如父子关系)
填表日期：xxxx年xx月xx日
内页
职工姓名
王XX
性别
男
出生日期
1966年x月x日
身份证号码
联系电话
家庭地址
XX省XX县XX街11号
邮政编码
工作单位
Xx公司(工商执照为准)
联系电话
法人电话11111111
单位地址
详细地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
操作员
参加工作时间
到公司时间
事故时间、地点及主要原因
事故时间：xxxx年x月x日，地点：xxx，受伤主要原因：本什么伤到什么。
诊断时间
xxxx年x月x日
受伤害部位
Xxx部位
职业病名称
患职业病的，写职业病名称(以职业病诊断证明书为准)
接触职业病危害岗位
例如：尘肺患者从事的风钻工
接触职业病危害时间
***年**月**日
受伤害经过简述(可附页)
王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工，职务xxx(什么工种)，月平均工资xxx元(工资计件月平均工资xxxx元)。Xxxx年x月x日x时左右，王XX在操作xxx(做什么)时，因xxxx(什么)不慎受伤到什么(部位)。送到哪里治疗(先到那里治疗，后到那里确诊)。(受伤时最好有现场证明人)
职业病患者填写：王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工，职务xxx(什么工种)，接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxx年x月x日，体检时，检查为xxxx，后被xxxx疾控中心(职业病诊断机构)诊断为xxxx。
(受伤害职工或亲属意见)申请事项：所填情况属实，申请工伤认定。
申请人签字：王XX
Xxxx年xx月xx日
用人单位意见：
所填情况属实，同意申请工伤认定。
经办人签字:xxxx(公司法人或人事主管)
xxxx公司(公章)
Xxxx年xx月xx日
注：个人申请工伤认定的，单位签字(或盖章)不是必需的。
工伤认定申请表的具体填写方法
律师回答
摘要：工伤认定申请表的填写方法及要点。申请人需提供受伤职工的个人信息、工作单位、事故时间和原因、受伤部位、诊断时间等。职业病患者还需填写接触职业病危害的岗位和时间。申请人或近亲属需签字确认申请属实，用人单位可提供意见。个人申请工伤认定时，单位签字不是必需的。
延伸阅读
结语：本人王XX于xxxx年xx月xx日受伤，根据工伤认定申请表所填情况属实，特此申请工伤认定。感谢用人单位的支持与配合。
法律依据
工伤保险条例（2010修订）：第一章 总 则 第六条 社会保险行政部门等部门制定工伤保险的政策、标准，应当征求工会组织、用人单位代表的意见。
工伤保险条例（2010修订）：第三章 工伤认定 第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料：
（一）工伤认定申请表；
（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。
工伤保险条例（2010修订）：第二章 工伤保险基金 第十一条 工伤保险基金逐步实行省级统筹。
跨地区、生产流动性较大的行业，可以采取相对集中的方式异地参加统筹地区的工伤保险。具体办法由国务院社会保险行政部门会同有关行业的主管部门制定。
工伤保险条例（2010修订）：第三章 工伤认定 第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料：
（一）工伤认定申请表；
（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。
工伤保险条例（2010修订）：第二章 工伤保险基金 第十一条 工伤保险基金逐步实行省级统筹。
跨地区、生产流动性较大的行业，可以采取相对集中的方式异地参加统筹地区的工伤保险。具体办法由国务院社会保险行政部门会同有关行业的主管部门制定。
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