医疗保险可以报销哪些费用

律师回答

一、医疗保险可以报销哪些费用
(一)抢救期间医疗费用
抢救期间,原则上医疗费用按医保标准执行,需特殊处理的伤情,首先根据医院监护和护理的级别判断抢救;其次依据伤情需要,对合理的、必要的自费药品和进口药品、监护费用等进行审核,并核对使用剂量、次数是否与伤情相符,对相符部分予以认可。如手术麻醉药、止血药、输血(输血互助费除外)、输氧、监测等。生命体征平稳后,应立即转入普通病房,严格按照《城镇职工社会医疗保险药品目录》执行。
(二)住院期间医疗费
住院期间费用全部按照医保标准审核:与伤情无关的费用不予赔付;与伤情有关的预防性医保用药给予赔付、非医保用药不予赔付;与治疗伤情有关的在使用了同类型其他药物情况下医保限制性用药、与医保药同名的进口药根据病情需要考虑可最高赔付50%;对住院期间常规的、与伤情无明显的直接因果关系的各种检查如B超、心电图、化验等最多可赔付1次;与伤情无关的大型的检查不予赔付、与伤情有关的根据病情需要予以赔付、对不必要的重复检查不予赔付;对牙齿冠折、缺失需要镶牙、补牙的给予补偿修复原则,价格视当地标准300元—600元以内酌定(含治疗费),对资料不齐全(如无病历、清单等)2000元以下的费用在客户签字同意自负30%后审核,2000元以上的经负责人签字后按批示意见审核。对事故诱发某种疾病或加重原有病情的特殊情况需要报总公司批准后审核。
(三)手术材料及辅助用具
按医保规定的国产普及型标准核定,使用国产豪华型或进口材料,其差价部分由客户自行承担。
(四)床位费:按当地医保标准。若因急性-脑外伤、复合性内脏损伤昏迷需住ICU(重症监护病房)者除外,但脱离危险后应立即转入普通病房。
(五)康复理疗费:按当地医保标准。原则上不得超过3种,医保范围以外的康复理疗不予赔偿。
(六)换药及康复功能指导训练:按当地医保标准结合病情需要核定。
(七)救护车费:按当地卫生部门及物价部门核定的标准计算。
(八)其他费用:按照《城镇职工社会医疗保险政策法规及其问答》规定的不予赔偿的费用不予赔偿
(九)续医费:被保险人为提前结案,对伤者未来可确定且必须的续医费用可提前支付。必须在出院证明或诊断证明上主管医生有明确记录需要继续治疗或半年、一年后取内固定物或是定期复查或是记录了后续治疗费用,同时被保险提供的赔偿支付凭证上记录已经支付了后续费用的才可审核续医费。审核续医费根据病情需要,对明显超出病情需要的不予赔偿。
虽然很多人都有购买医疗保险,但不管是买的社保中的医疗保险,还是商业中的医疗保险,实际在生病报销治疗费用的时候,对应也有具体的报销范围,也就是说并不是所有发生于治疗中的费用,均可以进行报销。而报销的比例,也会与参保的年限、缴费的比例息息相关。
二、医疗保险购买需要注意的事项有哪些
第一,注意投保年龄的限制。各家保险公司对最低投保年龄有不同的规定,根据险种的不同,最低投保年龄一般由出生后90天至年满16周岁不等。但是,各保险公司规定的最高投保年龄却大致相同,为65周岁。如果您的年龄不在这一范围之内,一般来讲,您不适合投保。
第二,注意如实告知义务条款。在订立保险合同时,应将自己目前的身体状况及既往病史如实向保险人陈述,以便让保险人判断是否接受承保或以什么条件承保。有的住院医疗保险条款将某些严重的疾病(如先天性疾病、白血病等)明确列入不保范围。因此,不要隐瞒病史,否则会造成保险合同的失效,即使发生责任范围内的保险事故,保险公司也不会履行赔付义务。
第三,注意险种的责任范围。购买保险时,搞清险种的责任范围很重要,只有责任范围内保险事故的发生,保险公司才会履行赔付义务。如市面上热卖的《重大疾病保险》,其保险责任范围一般为投保后第一次确诊的疾病,如癌症、脑中风、心肌梗塞等,而哮喘、肺结核等疾病则列为不保范围。若某甲已购买《重大疾病保险》后确诊为肺结核,虽然也是重大疾病,但由于不属于保险责任范围,某甲不可能得到保险公司的赔付。
第四,注意住院医疗保险的观望期。所谓观望期,即保险合同生效一段时间后,保险人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用履行给付责任。除意外事故造成的住院医疗费用外,对于一般的住院医疗保险,保险公司在承保时均设有一个观望期。根据不同的险种,观望期有自合同生效日起90天和180天两种。在观望期内发生的医疗费用支出,保险公司不负赔付责任。
第五,注意免赔条款。保险公司一般均对一些金额较低的医疗费用采用免赔的规定。一方面金额较低的医疗费用,被保险人在经济上可以承受;同时也可省去保险人因理赔而投入的大量劳动。另一方面可促使被保险人加强对医疗费用的自我控制,避免不必要的浪费。因此,购买医疗保险时,一定要注意免赔额。若您的医疗费用少于免赔额,则您不可能获得理赔。

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