医疗保险费用结报程序-法律问答|晖律网

医疗保险费用结报程序

回答于2024-05-06 阅读（1545）

律师回答

摘要：本文介绍了盐城市医疗保险费用的结算流程。一、基本医疗保险费用(3万元以下)结算中，门、急诊医疗费用和大病补充保险医疗费用采用个人账户内费用结算和补充医疗保险基金报销的方式，住院医疗费用则由医疗审核窗口受理，并根据不同医院等级和费用额度在医保基金中报销。公务员医疗补助费用则由财务结算窗口支付。

一、基本医疗保险费用(3万元以下)结算
(一)门、急诊医疗费用结算
1、个人账户内费用的结算。根据盐政办发[1996]329号文件中相关政策，符合“三个目录”(基本医疗服务设施、诊疗项目、用药目录)规定的门、急诊医疗费用，直接从个人账户中冲减。
2、大重病和慢性病患者补充保险费用的结报。根据盐政发[1998]158号文件中相关政策，恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血三种大重病和高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、乙性活动性肝炎等慢性病患者，符合“三个目录”规定的门、急诊医疗费用，个人账户用完后，由个人自付上年工资总额或退休金的5%，超出部分(限治疗所患疾病的费用)根据就诊医院的等级按照不同的比例在补充医疗保险基金中报销：在三级医院就诊报销70%，个人自负30%;在二级医院就诊报销75%，个人自负25%;在一级医院、单位卫生所(室)、社区卫生服务站就诊报销80%，个人自负20%。其中，慢性病患者的医疗费用实行限额报销，在职职工全年不超过500元，退休人员全年不超过800元。
上述医疗费用经医疗审核窗口审核后，符合规定的医疗费用在财务结算窗口结报。
(二)住院医疗费用结报
1、医疗审核窗口受理。根据盐政发[1996]329号、盐政发[1998]158号文件中相关政策，按照“三个目录”的规定进行审核。在职职工发生的住院医疗费用，按年度计算，先由职工负担住院起付线(首次住院起付线为上年度在岗人员平均工资的5%，再次或多次住院，依次递减一个百分点但不得低于200元)，超出住院起付线但不足5000元的部分，个人负担20%;5000元至10000元的部分，个人负担10%;10000元至30000元的部分，个人负担5%。退休人员的个人负担比例为在职人员的一半。
2、审监稽查窗口复核。
3、领导核准。
4、财务结算窗口支付。
二、大病补充保险医疗费用(3-15万元)结报
医疗审核窗口代为受理，并根据盐政发[1996]329号、盐政发[1998]158号和盐政发[2002]231号等文件中相关政策，按照“三个目录”的规定进行初审，并经分管主任核准后，由医保中心送市人寿保险公司进行审核、理赔。
三、公务员医疗补助费用结报
(一)门诊医疗费用补助
1、医疗审核窗口受理：根据盐政发[2002]231号、盐政发[2003]101号等有关文件规定，按照“三个目录”规定进行审核。一年内门诊医疗费用累计在2000元至5000元之间的部分，补助70%。其中，恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血等大重病患者门诊医疗费用，先按补充保险政策结报，对应的个人负担部分再补助50%。
2、财务结算窗口支付。
(二)住院医疗费用补助
1、医疗审核窗口受理。根据盐政发[2002]231号、盐政发[2003]101号等文件中相关政策，按照“三个目录”的规定进行审核。一年内住院医疗费用累计在3万元以下，应由个人自负费用超过1500元的部分补助70%;住院医疗费用累计在3万元以上、15万元以下，应由个人自负的费用补助70%;住院医疗费用累计在15万元以上、20万元以下，应由个人自负的费用补助80%。
2、审监稽查窗口复核。
3、领导核准。

延伸阅读

基本医疗保险费用结算流程是医疗保险制度中至关重要的一环。根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，医疗保险费用应当由医疗保险经办机构与医疗机构签订协议，实行总额预付制。医疗保险经办机构与医疗机构结算医疗保险费用，应当遵循结算周期、费用结算方式等规定。同时，医疗保险经办机构还应当建立医疗保险费用结算台账，记录医疗保险费用的收付情况，并定期与医疗机构结算医疗保险费用。

然而，一些医疗保险经办机构和医疗机构在基本医疗保险费用结算过程中存在一些问题。例如，有些医疗保险经办机构未能及时足额支付医疗保险费用，导致医疗机构在治疗病人时出现资金短缺的情况。此外，一些医疗保险经办机构在收取医疗保险费用时存在收取过高的手续费等问题，给医疗机构带来不必要的负担。

为了解决上述问题，我国政府采取了一系列措施。首先，对于医疗保险经办机构未能及时足额支付医疗保险费用的问题，我国政府要求医疗保险经办机构与医疗机构签订协议，明确医疗保险费用的结算周期、结算方式等规定，并加强监管，确保医疗保险费用及时足额支付。其次，我国政府还加大了对医疗保险经办机构的监管力度，对于存在违规行为的基本医疗保险经办机构进行查处和纠正。

综上所述，基本医疗保险费用结算流程是医疗保险制度中至关重要的一环。我国政府已经采取了一系列措施，加强了对医疗保险经办机构和医疗机构的监管和管理，确保医疗保险费用的安全和有效使用。

结语：医疗保险费用结算需要注意门、急诊费用和个人账户内费用结算、大重病和慢性病患者补充保险费用结报以及公务员医疗补助费用结报。其中，门、急诊费用结算包括个人账户内费用结算和大重病和慢性病患者补充保险费用结报。大重病和慢性病患者补充保险费用结报根据患者所患疾病不同等级，报销比例不同。公务员医疗补助费用结报则包括门诊医疗费用补助和住院医疗费用补助。

法律依据

最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2022修正）：第十二条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
中华人民共和国社会保险法：第三章基本医疗保险第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
中华人民共和国社会保险法：第三章基本医疗保险第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

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