社保是国家普惠大众的福利,复杂的保障系统要兼顾各种情况都适用,所以政策复杂不好理解。不同省市医保报销比例和医保目录有微小差别,但报销的结构上是相似的,咱们以2024年天津市的医保政策举例说明。
1、职工门急诊医保报销比例
比如:在职员工报销起付线为800元,封顶线为9000元,可能很多朋友认为花够800门槛费后,剩余费用能够按55%比例报销,最终报销到手为9000元,实际上并不是这样。
社保是按照审批金额计算的,报销方式和给付额度计算方法不同,以三级医院门急诊报销为例,实际花费从800元至9000元的部分按照55%报销,就是说从三甲医院门急诊就医,每年从社保报销最多能报到手(9000-800)*55%=4510元,其余部分均要自己花钱。
我们拿着医保卡去医院看病,从刷卡开始,报销的顺序是:
·先扣除个人账户里的钱;
·余额不足够则自费达到起付线;
·过了起付线则按共付段比例开始报销,比例之外自掏腰包;
·再不足够则扣除个人账户里的钱;
·还不足够则自掏腰包或用商险报销。
【举个例子】
小倩 30岁 在职职工
医保卡个人账户有8000元,去三甲医院门诊就医,门急诊报销上限为9000元,看病花了20000元。(为了便于理解假设所有费用全在医保目录范围内)
医保支付:
医保卡统筹报销:2585+1925=4510元
个人账户支付:800+2115+1575+3510=8000元
自掏腰包支付/商险报销:7490元
个人账户部分可以用来支付门槛费或自费部分,当个人账户余额用完后就需要自费支付了。
2、门特报销
除了普通门诊,像糖尿病、肾透析、门诊恶性肿瘤治疗,器官移植后的抗排异治疗等,划分到了特殊门诊。特殊门诊的起付线高一些,但报销额度可以和住院额度共用45万,报销比例也提高了。
在一个自然年度内,门诊特殊病患者发生门特病和住院治疗的医疗费,起付标准按照就高的原则,合并执行一个起付标准。
在一个自然年度内,发生两种以上门诊特殊病,合并执行一个起付线。
3、住院报销
住院的情况,报销的顺序是:
·先扣除个人账户里的钱,达到起付线;
·余额不足够则自费达到起付线;
·过了起付线则按共付段比例开始报销12万以下85%报销,12-45万按80%报销;
·基本医疗保险报销后,政策范围内个人负担部分的医疗费用(含起付线 、超起付线后个人负担部分、增负)通过大病进行二次报销;
·还不足够则自掏腰包或用商险报销。
我们结合大病报销一起看个案例。
4、大病报销
【举个例子】
小李 35岁 在职职工
因病去三甲医院就医,住院期间,医疗总花费42万元,医保范围内花费22万元,自费部分20万。
医保支付:医保卡基本+大额报销:100555+80000+元
自掏腰包:自费支付/商险报销:228499元
5、意外险报销
意外险去医院就医时需要先行垫付费用,再去社保中心报销。
社保的意外险也是由多家商业保险公司承保报销的。
意外医疗门诊和住院都可以报销,没有起付门槛,门诊报销比例为6000元以下70%,住院报销比例是六千到35万为80%。报销范围只限社保用药,报销比例不区分医院等级。如果在门急诊治疗的话,即使意外门诊花了14000元,如果不选择住院,那最多也只能报到手4200元。
意外伤残分十级,一级最重,十级最轻,伤残和身故给付的钱,和意外医疗费用不冲突,是额外给的。
参保人意外伤害身故,自2024年1月1日起,按照2020年度全市职工月平均工资6777元的2倍为标准,对其法定继承人一次性给付。
这张是天津市各区的社保中心联系电话。
