潮州市民住院可以享受哪些医保待遇-法律问答|晖律网

潮州市民住院可以享受哪些医保待遇

回答于2024-04-08 阅读（481）

律师回答

摘要：潮州市医疗保险参保被保险人在住院时，若医疗费用在起付标准以上但不超过最高支付限额，则统筹基金和个人将共同承担。起付标准按就诊医疗机构的级别确定，不同级别医院起付标准不同。共付段是根据人员类别和就诊医院的级别确定的，不同级别医院的比例也不同。最高支付限额是统筹基金最高支付限额为被保险人上年度缴纳工资的4倍。

潮州市医疗保险参保被保险人在住院时,若其医疗费用在起付标准以上,但不超过最高支付限额,则统筹基金和个人将按照一定比例共同承担。
1、起付标准：按就诊医疗机构的级(类)别确定：属三级(类)医院的，起付标准为上年度全市职工年平均工资的13%;属二级(类)医院的为9%;属一级医院的为6%。当年度多次住院的，依次递减2个百分点，递减最多不超过4个百分点。
2、共付段：被保险人每次住院医疗费用，在统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的，根据人员类别和就诊医院的级(类)别，按以下比例支付：在一级(类)医院住院的，在职人员个人支付20%，统筹基金支付80%;退休人员个人支付15%，统筹基金支付85%。在二级(类)医院住院的，在职人员个人支付25%，统筹基金支付75%;退休人员个人支付20%，统筹基金支付80%。在三级(类)医院住院的，在职人员个人支付30%，统筹基金支付70%;退休人员个人支付25%，统筹基金支付75%。年累计超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付。
3、最高支付限额：统筹基金最高支付限额为被保险人上年度缴纳工资的4倍。

延伸阅读

潮州市医疗保险最高支付限额和报销比例是备受关注的热点问题。根据《潮州市医疗保险条例》第十八条规定，医疗保险最高支付限额为18万元，报销比例为80%。这一规定是为了保障医疗保险制度的可持续发展和提高参保人员的医疗待遇水平而制定的。

从实际操作来看，医疗保险最高支付限额和报销比例的设定在一定程度上缓解了参保人员的医疗费用压力，使得更多的人能够享受到医疗保险制度的保障。然而，也存在一些问题。

首先，医疗保险最高支付限额的设定相对较低，对于一些重大疾病或特殊医疗需求，参保人员可能需要支付较高的医疗费用，难以得到完全的保障。

其次，报销比例的设定相对较高，虽然能够提高参保人员的医疗待遇水平，但可能使得医疗机构的医疗成本过高，影响医疗服务的质量。

因此，在潮州市医疗保险制度运行中，应当根据实际情况适时调整医疗保险最高支付限额和报销比例，既要保障参保人员的合法权益，也要保证医疗保险制度的可持续发展。同时，有关方面也应加大对医疗保险基金的监管力度，防止违规行为的发生，提高医疗保险制度的公信力。

结语：潮州市医疗保险参保被保险人在住院时,若其医疗费用在起付标准以上,但不超过最高支付限额,则统筹基金和个人将共同承担。起付标准根据就诊医疗机构的级别确定,属三级(类)医院的起付标准为上年度全市职工年平均工资的13%,属二级(类)医院的为9%,属一级医院的为6%。被保险人每次住院医疗费用,在统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下的,根据人员类别和就诊医院的级别,按一定比例支付。最高支付限额为被保险人上年度缴纳工资的4倍。

法律依据

医疗保障基金使用监督管理条例(2021-01-15)\t第十七条\t参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。
参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。
参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。
参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。
医疗保障基金使用监督管理条例(2021-01-15)\t第四十九条\t职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。
居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。
医疗事故处理条例(2002-04-04)\t第五十一条\t参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。
医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。

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