职工医保是否包括生育费用报销?

律师回答
摘要:职工医疗保险只能报销符合基本医疗保险范围的费用,生育费用不在其中。基本医疗保险能报销的包括药品、诊疗项目和医疗服务设施费用,但有一些特殊费用是不予报销的,如交通费、陪护费、膳食费等。
生育不在职工医疗保险的报销范围,所以生孩子的费用是不能在职工医疗保险中报销的。生孩子发生的医疗费用及生育待遇应在生育保险中报销。
哪些医保能报销,哪些不能报
根据社会保险法规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
1、基本医疗保险药品报销
纳入基本医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。
乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整,这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。
2、基本医疗保险诊疗项目报销
基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件:
(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;
(2)由物价部门制定了收费标准;
(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,职工基本医疗保险基金不予支付。
3、基本医疗服务设施报销
基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施,主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。
基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:(1)就(转)诊交通费、急救车费;(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费;(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
(4)膳食费;
(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
延伸阅读
结语:根据社会保险法规定,生育费用不在职工医疗保险的报销范围内,而基本医疗保险主要覆盖基本药品、诊疗项目和医疗服务设施的费用。甲类药品和部分乙类药品、符合条件的诊疗项目以及生活服务设施费用可以从基本医疗保险基金中支付。但是,就(转)诊交通费、急救车费、陪护费等特需生活服务费用不在基本医疗保险的支付范围内。因此,在享受医保报销时,需要了解哪些医保能报销,哪些不能报销,以便合理规划和管理个人医疗费用。
法律依据
工伤保险条例(2010修订):第四章 劳动能力鉴定 第二十六条 申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的,可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。
中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法:第六章 健康促进 第七十九条 用人单位应当为职工创造有益于健康的环境和条件,严格执行劳动安全卫生等相关规定,积极组织职工开展健身活动,保护职工健康。
国家鼓励用人单位开展职工健康指导工作。
国家提倡用人单位为职工定期开展健康检查。法律、法规对健康检查有规定的,依照其规定。
中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法:第二章 基本医疗卫生服务 第二十三条 国家加强职业健康保护。县级以上人民政府应当制定职业病防治规划,建立健全职业健康工作机制,加强职业健康监督管理,提高职业病综合防治能力和水平。
用人单位应当控制职业病危害因素,采取工程技术、个体防护和健康管理等综合治理措施,改善工作环境和劳动条件。

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