根据国家和浙江省医疗保障局统一部署,我市将停止使用现有医保信息系统,切换上线国家医疗保障信息平台(浙江省“智慧医保”平台),切换期间将开展停机测试,现将有关事项通告如下:
一
医保服务暂停时间
2024年2月18日0时至2月28日22时暂停医保所有线上、线下经办服务(以下称业务暂停期),包括暂停:
1.参保缴费、转移接续、就医备案、医疗费零星报销、生育保险待遇核准支付等所有医保窗口经办业务,涉及全市各级医保经办机构,各乡镇(街道)、村(社区)便民服务中心(站),“医银合作”银行网点,医保定点医药机构等医保业务窗口;
2.浙江政务服务网、“浙里办”APP、国家医保异地就医备案小程序、职工医保网上申报系统、医保业务相关“一事联办”、自助终端等办理、查询线上医保服务。
(二)暂停医保医疗费实时结算
2024年2月24日22时至2月28日22时(以下称结算暂停期),暂停我市所有参保人员在本地和异地的医疗费实时结算(包括使用社会保障卡或医保电子凭证)。同时,暂停参保人员在本地医保定点零售药店医保购药结算(包括非处方药直接购买和外配处方购药)。外地参保人员在我市异地就医实时结算也同步暂停。
二
医保服务恢复时间
2024年2月28日22时起,正式启用浙江省“智慧医保”平台,恢复医保窗口经办业务及参保人员的就医、购药结算,同步启用浙江医保公共服务平台(#/Index),请各参保单位及时关注并完成注册登记,以便后续业务网上办理。其他线上办理、查询渠道逐步恢复。
三
相关事项办理指南
系统切换期间参保人员的参保缴费、转诊备案、就医结算等情形可按以下方式处理:
(一)参保缴费次月补办
职工基本医疗保险:业务暂停期,请参保单位和个人提前或延后办理参保登记业务。2024年2月未能及时办理参保登记的,应在2024年3月申请补办相关业务。
城乡居民基本医疗保险:业务暂停期,办理2024年度城乡居民医保参保的(含“出生一件事”居民医保参保),可先向属地医保经办窗口提交材料,服务恢复后再进行办理。
(二)本地门诊应急记账
结算暂停期,参保人员在全市范围内定点医疗机构(不含内部医务室)就医时,符合医保基金支付范围规定的门诊医疗费,可享受应急记账的医保待遇。
参保人员可持社会保障卡以应急记账方式在定点医疗机构结算医疗费(结算暂停期医保电子凭证无法使用),在职职工个人承担20%、退休人员个人承担15%、城乡居民医保参保人员个人承担50%,其余由统筹基金支付,离休干部等统筹人员100%由基金支付。享受应急记账医保待遇后,不再报销医疗费。
参保人员因特殊情况未应急记账的,可先行全额垫付医疗费,待实时结算恢复后的三个月内,携带自费发票原件、本人社会保障卡(或医保电子凭证)到原就诊定点医疗机构,由医疗机构通过医保系统,重新结算个人垫付的医疗费用,或由个人按规定申请零星报销。
(三)本地住院医保结算
参保人员在结算暂停前已符合出院条件的,请及时办理医保出院结算手续;在暂停结算期间或之后出院的,请在2024年2月24日22时前先办理医保中途出院结算,再以自费方式办理入院,待实时结算恢复后改为医保方式入院,相应日期发生的费用按医保方式补记入。
(四)异地就医分类结算
已在市外定点医疗机构住院的宁波参保人员,在暂停结算前已符合出院条件的,请及时办理医保出院结算手续;在暂停结算期之后出院的,请在2024年2月24日22时前先办理医保中途出院结算,再以自费方式办理入院,待实时结算恢复后改为医保方式入院,相应日期发生的费用按医保方式补记入。
在暂停结算期间门诊就医或者出院结算的,医疗费全额自费垫付,由个人按规定申请零星报销。
(五)慢病患者提前备药
结算暂停前,慢性病等长期用药患者可根据自身实际,酌情提前备足所需药品,避免暂停结算期间配药不便。
(六)转外就医延期办理
业务暂停期,参保人员需转诊前往省外定点医疗机构就医的,先由就诊医疗机构出具转诊备案表,待系统恢复后参保人员通过“浙里办”APP或到医保经办机构办理转诊备案登记,医疗费全额自费垫付,由个人按规定申请零星报销。
(七)外地病人结算办法
结算暂停期,外地参保人员在本市异地就医按以下办法处理:
1.门诊费用回参保地报销。外地参保人员门诊费用先全额垫付,再回参保地医保经办机构申请零星报销。
2.住院费用医院重新结算。住院病人在暂停结算期间或之后出院的,请于2024年2月24日22时前在医院办理医保中途出院结算,再以自费方式办理入院,待实时结算恢复后改为医保方式入院。
上述涉及我市参保人员零星报销的,请于2024年4月至2024年2月,携带医疗费票据原件(或电子票据)、门(急)诊病历、费用清单、出院小结、社会保障卡(或医保电子凭证、身份证)、本人银行卡等材料,到各区县(市)医保经办机构办理零星报销,或通过浙江政务服务网、“浙里办”APP网上申请零星报销。
(八)家庭共济办法调整
我市原有医保历年账户余额家庭成员共济的办法将调整为参保人员与家庭成员直接“一对一”绑定。结算暂停期间,参保人员原共济账户余额将一次性划回其本人历年账户,系统自动解散原家庭共济网,恢复医保业务办理后,可通过“浙里办”APP网上办理家庭共济“一对一”绑定。
四
温馨提示
(一)业务暂停期,全市医保经办机构窗口正常提供咨询服务。如确需办理业务的,可以选择线下窗口提交材料,待服务恢复后再分批予以办结。零星报销有效期为一年,建议错开系统上线初期高峰时段。
(二)如非必要,请广大参保人员避开在暂停结算的4天内(2月24日22时至2月28日22时)就医购药。确需在本地门诊就医的,请持社会保障卡进行医疗费应急记账。
(三)省“智慧医保”平台上线后,可能出现网速慢、系统不稳定、线下业务增加等因素引起的办事时间延长等情况,敬请参保人员、相关单位和社会各界谅解。
(四)如需了解其他情况,请登录宁波市医疗保障局网站(或关注“宁波医疗保障”微信公众号(二维码见下),也可咨询以下电话:
咨询电话(工作时间):12345、市本级89382664、海曙区55883186、江北区87386554、镇海区86278024、北仑区89383838、鄞州区88225264、奉化区88689400、余姚市62706855、慈溪市63962288、宁海县65259097、象山县65767702、保税区89286550、大榭区89283910、高新区89288648、东钱湖88366928
“宁波医疗保障”微信公众号二维码:
宁波市医疗保障局
2024年2月8日
