9月1日起,2024年度城乡居民医保参保缴费开始了。今年缴费标准为每人350元,财政补助610元。集中征缴期为2024年9月1日至12月25日,每月1日至25日可办理参保缴费。参保人员缴费后,医保待遇享受时间为2024年1月1日至12月31日。
      参加城乡居民医保究竟可以享受到哪些待遇呢?以下为您具体介绍:
一、门诊待遇
(一)门诊统筹待遇
      参保居民在县域内二级及以下医疗机构的定点医疗机构门诊就医时,发生符合规定的医疗费用按照45%~60%的比例报销,每日(次)最高报销50元,年度最高报销限额230元。特别注意的是,未使用的当年度支付限额不结转至下年度。
(二)“两病”门诊用药保障待遇
      “两病”指的是高血压、糖尿病两种疾病。 符合“两病”办理条件的参保居民在指定的定点医疗机构就诊时,发生符合规定的药品费用,不设起付线,甲类药品费用报销60%,乙类药品费用报销50%。高血压最高报销260元/年,I型糖尿病最高报销480元/年,其他类型糖尿病最高报销360元/年。
      例:钱大娘患有高血压,纳入了“两病”用药保障机制范围,在村卫生所买降血压药品共花费50元。其中,甲类药品30元、乙类药品20元,钱大娘可以报销:30×60%+20×50%=28元,自己仅花费22元。
(三)门诊慢特病待遇
      城乡居民门诊慢特病病种分为三类,共51种疾病。一类病种(9种)政策范围内报销比例为70%,不设起付线,和住院累计年度最高支付限额;二类病种(36种)政策范围内报销比例为70%,根据病种执行年度最高支付限额。三类病种(6种)政策范围内报销比例为70%,根据病种执行年度最高支付限额(三类病种已纳入的继续享受待遇,但不再新纳入)。疫情期间,医疗机构可根据患者实际情况,合理增加单次处方用药量,可将处方用药量放宽至3个月,医保支持医疗机构根据病情开具长处方,减少患者来回奔波。
      例:老王得了肾病综合症,经过审核后医院给他办了门诊慢特病,老王每月买药要花费400元。其中,甲类药品费用300元,乙类药品费用100元(需要患者先自付10%,剩余部分可纳入报销范围,老王此次可以纳入报销90元),医保可以报销:(300+90)×70%=273元,自己仅花费127元。
(四)门诊特殊药品待遇
      参保人员因病情需要使用139个纳入国家协议期内谈判药品,经指定医疗机构认定后,参保人员按规定享受特殊药品待遇由城乡居民基本医疗保险和大病保险基金按照规定比例给予支付,不同药品报销比例分别为55%、60%、70%。
      例:小张患有慢性髓细胞白血病,需要使用特殊药品达沙替尼,小张提出申请并通过了审核后,每次购药需要花费5000元,医保可以报销:5000×70%=3500元,自己仅花费1500元。
二、住院待遇
(一)住院报销
      参保居民在一个保险年度内,基本基金年累计最高支付医疗费用限额7万元。参保居民住院,符合居民医保政策报销范围内的住院费用,其起付线、报销比例按下表执行:
      统筹区(长治地区)外就医,需到参保县区医保中心或相关定点医院办理转诊备案手续,出院时在就医地医疗机构直接报销。无转诊手续,需携带社保卡或医保电子凭证到参保县区医保中心备案,无转诊备案后出院报销比例降低10个百分点。
(二)住院分娩报销
      参保居民住院分娩医疗费用实行定额报销,定额标准为:自然分娩1500元,剖宫产3000元。多胞胎生育的,每多生育一个胎儿增加300元。居民产前检查费用,按规定纳入城乡居民门诊统筹基金支付范围。妊娠期间和住院分娩期间伴生育合并症或并发症的住院医疗费用按普通居民住院报销政策执行。
(三)大病报销
      参保居民在一个参保年度内住院合规费用在经基本医疗保险报销后,政策范围内自付费用超过1万元,报销比例为75%,年度封顶40万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施倾斜支付,起付线降低50%,报销比例提高5个百分点,医保目录内住院费用个人自付超5000元以上部分,由大病保险资金按80%的比例报销,取消封顶线。
      例:老孙得了胃癌,在山西省肿瘤医院住院治疗花费20万元。 其中:甲类项目费用100000元;乙类项目费用70000元,其中乙类药品费用30000元(个人先自付10%),200元---2000元检查费用20000元(个人先自付10%),2000元以上检查费用20000元(个人先自付20%),目录外费用30000元。
      甲类项目费用全部纳入报销范围;乙类项目费用中先自付部分为需要患者先行自付一部分的费用,剩余部分费用可纳入报销范围;目录外费用(含丙类项目费用)医保不予报销。
个人需先自付费用:
      30000*10%+20000*10%+20000*20%=9000元
可纳入报销费用:
      100000+70000-9000=161000元
      本次住院起付线:1000元
基本医保报销:
      (161000-1000)×60%=96000元(因基本医保最高报销限额70000元,所以此次基本医保报销70000元,剩余部分进入大病保险报销范围。)
大病保险报销:
      (161000-70000-10000)×75%=60750元
所以,老孙这次住院可以报销130750元,自己仅花费69250元。
      如果老孙是特困、低保等困难人群,大病起付线为5000元,报销比例为80%:
      大病保险报销:(161000-70000-5000)×80%=68800元,自己仅花费61200元,还可以享受医疗救助政策。
三、医疗救助待遇
对困难群众参加城乡居民医保的个人缴费费用执行分类资助,由医疗救助资金负担。符合规定的困难救助对象经基本医保、大病保险支付后,剩余的政策范围内个人自付费用根据救助对象按比例给予救助。