申请人:__________,男,_____族,住________省________市________区________路________花园________区_____室。联系电话:_______________
委托代理人:____________________律师,电话:__________
申请事项:
请求退还二审上诉费__________元。
申请理由:
我因与________县景区管理局、________某某等人身损害赔偿纠纷一案,不服________省________州中级人民法院(____________)迪法民初字第16号《民事判决书》而上诉到贵院,并预交了__________元上诉费。贵院于________年_____月_____日裁定发回重审,现一审法院审理完毕,已做出(____________)迪法民初字第__________号民事调解书。
从_________年_____月受伤至今,为了筹措巨额的治疗费用,我已经花光了家里所有的积蓄,还将父母的住房抵押借了__________元的外债。目前,家中生活十分困难,因此恳请贵院退还预交的__________元上诉费,请贵院予以批准。
此致
________省高级人民法院
申请人:_______________
_________年_____月_____日