法律分析：本人证明:
×年×月×日×时许，我在×××(地点)做×××时，看到×××因×××原因，不慎×××(受到的具体伤害)。
以上所述属实，否则愿负法律责任。
签字(按手印):
年月日
工伤认定需要提交哪些证据
(1)用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明。
(2)职工死亡的，提交死亡证明。
(3)属于在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;及工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;提交事故的相关证据材料。
(4)属于在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明。
(5)属于因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;提交公安部门的证明或者相关部门的证明。
(6)属于在上下班途中，受到机动车事故伤害的;提交公安交通管理部门的证明;不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明;
(7)属于在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;提交医疗机构的抢救证明。
法律依据：《工伤保险条例》第十七条
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
《民法典》第四百七十条
合同的内容由当事人约定，一般包括下列条款：
（一）当事人的姓名或者名称和住所；
（二）标的；
（三）数量；
（四）质量；
（五）价款或者报酬；
（六）履行期限、地点和方式；
（七）违约责任；
（八）解决争议的方法。
当事人可以参照各类合同的示范文本订立合同。
