城镇职工医疗保险实行市级统筹，全市统一政策、统一标准、统一经办流程。
济南城镇职工医保政策
【门诊政策】
门诊医疗费也可统筹报销
所谓门诊统筹，就是把参保人普通门诊发生的医疗费纳入统筹报销范围。参保人不论患什么病，全年在门诊上诊疗发生的起付线以上、最高限额以下的费用都能按政策、按一定比例报销，这是一项新的惠民政策，也是国家正在推广和要求的。现行的职工医保政策中，还没有这项优惠，而是只能花医保卡内的钱。
拟出台的门诊统筹政策涉及三方面：在资金筹集上，门诊统筹资金由统筹基金和个人缴费共同承担，其中个人缴费部分拟按每人每月10元的标准筹集，同时大额医疗补助金缴费标准由原每月4元提高到8元。医疗保险实行“大数法则”，由参保人缴纳一定费用筹集部分资金是各地的通用做法;对起付线也做出要求，一个医疗年度内，市三级定点医疗机构起付线拟定为1200元，二级及一级定点医疗机构700元，定点社区卫生服务机构400元，起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付;报销政策拟定为，年内最高支付限额2400元，其中统筹基金报销1600元，大额医疗补助金报销800元。起付线以上、最高支付限额以下的费用，市三级、二级及一级和定点社区卫生服务机构分别报销35%、55%和60%，建国前老工人报销比例提高5个百分点。
12种门规病种可直接走门诊报销
职工医保拟取消12个门规病种，分别为：舞蹈病、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进症、痛风、骨关节炎(手、髋、膝骨光节炎)、脑萎缩、甲状腺功能减退症(原发性)、结石病(泌尿系、消化系)、消化系统疾病(浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡)、椎间盘突出症、股骨头坏死病、眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼)。
据悉，实行门诊统筹后，拟将那些费用相对较低、能够治愈且通过门诊统筹可以基本满足需要的Ⅳ类病种(内含上述拟取消的12个病种)和眼科疾病纳入普通门诊统筹，参保人无需进行鉴定，就能享受相应统筹支付待遇。
变化解读受益人群从“门规病人”扩大到所有参保人
按照原规定，参保人住院费用按政策给予报销，普通门诊医疗费(35种门规病种除外)不报销，由个人负担。这一方面导致参保人“挤门规”，但门规病种鉴定标准高，也不是所有患者都能享受到;另一方面，门规病种之外的其他病人在门诊上看病不能报销医疗费用，不能更好地体现“公平性”原则，也不利于疾病治疗的早期干预、延缓病情发展。实行门诊统筹后，将所有疾病纳入统筹支付范围，受惠人群从原来仅限于“门规病人”扩大到了全体参保人员，能较好缓解上述问题。
【账户政策】
退休人员个人账户“保底封顶”
门诊统筹与个人账户两项政策相互关联，未实行门诊统筹前，参保人门诊个人负担较重，个人账户很大功能用于保障门诊看病。实行门诊统筹后，缓解了参保人门诊看病报销压力，个人负担减小，统筹基金支付压力加大，势必要通过适当缩减个人账户规模，来充实社会统筹基金。
目前来看，退休人员个人账户划入标准都是按照养老金的4%执行，没有上下限。退休人员根据年龄段按不高于本人月基本养老金(退休金)的4%，实行保底封顶。其中，60周岁以下月划账金额低于50元的按50元划入，最高不超过170元;60周岁至70岁(不含)月划账金额低于60元的按60元划入，最高不超过190元;70周岁至80岁(不含)月划账金额低于70元的按70元划入，最高不超过220元;80周岁至90岁(不含)月划账金额低于80元的按80元划入，最高不超过220元;90周岁及以上月划账金额低于90元的按90元划入，最高不超过220元。
变化解读低收入者账户有了保底收入
相关人士介绍，社会保障的导向是向中低收入群体倾斜，在收入分配中对“控高提低促中”发挥关键作用，本次调整也主要坚持了这一原则。方案的最大特点就是向弱势群体倾斜，特别是对那些本身养老金水平偏低、负担较重的参保人来说，“保底”政策将提高其个人账户划入金额，从而缓解部分看病就医压力。同时，该方案借鉴了省直政策规定及外地市的经验做法，年龄段的划分与封顶数额与省直政策保持一致。而且将逐步过渡到按年龄段以固定数额划入个人账户，长期看能实现个人账户划入与养老金脱钩，更符合“公平性”原则。
报销比例
济南居民医保住院报销标准：
参保类型起付标准报销比例支付限额
一级/乡镇卫生院二级三级一级二级三级乡镇卫生院医疗
大学生200元400元700元80%70%60%80%20万元
少年儿童/一档居民400元700元1200元/1000元80%65%40%(省部)/55%90%
二档居民80%60%30%(省部)/45%90%
备注1、一个医疗年度内，第二次住院的起付标准相应降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。
2、门诊规定病种的起付标准为200元，在一个医疗年度内参保人只负担一次，报销比例同住院一样。
3、大学生/少年儿童意外伤害门诊急诊医疗费用，起付标准为200元，报销比例为80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元。
济南职工医保报销报销标：
项目
住院/门诊规定病种门诊
医院等级一级二级三级定点社区一级二级三级定点社区
起付标准700元700元1200元400元700元700元1200元400元
报销比例起付标准以上、10000元以下部分85%55%55%35%60%
10000元以上至最高支付限额部分88%
报销限额24万元1600元
备注1、一个医疗年度内，普通门诊费用报销后超过限额部分由大额医疗费救助金解决,最高支付限额为800元。
2、一个医疗年度内，参保人第2次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再计算起付标准。
3、退休人员住院费用统筹基金负担比例比提高三个百分点。
4、建国前老工人统筹基金报销比例较退休人员负担比例提高5个百分点。
