工伤劳动能力鉴定申请表
市(区县)(年)劳鉴第号
申请鉴定人员信息姓名：性别:年龄：近期一寸免冠彩色照片
身份证件类型：
1.居民身份证□2.其它□证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话：(手机)(固话)联系地址：邮编：□□□□□□
认定工伤决定书编号：
工伤证号：
受伤害部位或职业病名称：
用人单位信息单位名称：
联系地址：
邮编：□□□□□□
联系人：联系电话：(手机)(固话)
申报事项确认申请鉴定原因：
1.工伤评残□
2.延长停工留薪期确认□
3.配置辅助器具确认□
4.其它□申请鉴定类型：1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.委托鉴定□
申请主体：1.用人单位□2.工伤职工或其近亲属□3.社会保险经办机构□
诊治医疗机构：
1.受伤及诊治过程简述：
2.目前状况：
注意事项：
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
(一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表;
(二)《认定工伤决定书》原件和复印件;
(三)有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料;
(四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件;
(五)申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件;
(六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
工伤能力鉴定表的填写指南
律师回答
摘要：工伤劳动能力鉴定申请表填写注意事项：填写申请人信息、用人单位信息、申请事项确认、诊治医疗机构等栏目时，请注意选择正确的选项并提供相关材料。申请人需在本人意见一栏确认同意申请劳动能力鉴定，并签字。用人单位需在意见栏确认同意鉴定，并加盖单位公章。请使用钢笔或签字笔填写，字迹工整。
延伸阅读
结语：感谢您填写工伤劳动能力鉴定申请表。请注意以下事项：
1. 申请工伤劳动能力鉴定需提交相关材料，包括申请表、认定工伤决定书、有效的医疗诊断证明、身份证件等。
2. 在相应栏目内打√选择身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等。
3. 申请人需在本人意见一栏内明确是否同意申请劳动能力鉴定，并签字。如无法签字，需提供近亲属代签并提供关系证明。
4. 用人单位需在意见栏内明确是否同意劳动能力鉴定，并加盖单位公章。
5. 请使用钢笔或签字笔填写表格，确保字迹工整。
如有其他问题或需要进一步帮助，请随时告知。
1. 申请工伤劳动能力鉴定需提交相关材料，包括申请表、认定工伤决定书、有效的医疗诊断证明、身份证件等。
2. 在相应栏目内打√选择身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等。
3. 申请人需在本人意见一栏内明确是否同意申请劳动能力鉴定，并签字。如无法签字，需提供近亲属代签并提供关系证明。
4. 用人单位需在意见栏内明确是否同意劳动能力鉴定，并加盖单位公章。
5. 请使用钢笔或签字笔填写表格，确保字迹工整。
如有其他问题或需要进一步帮助，请随时告知。
法律依据
工伤保险条例（2010修订）：第四章 劳动能力鉴定 第二十三条 劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。
中华人民共和国社会保险法：第四章 工 伤 保 险 第三十六条 职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。
工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。
工伤保险条例（2010修订）：第四章 劳动能力鉴定 第二十四条 省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级劳动能力鉴定委员会分别由省、自治区、直辖市和设区的市级社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。
劳动能力鉴定委员会建立医疗卫生专家库。列入专家库的医疗卫生专业技术人员应当具备下列条件：
（一）具有医疗卫生高级专业技术职务任职资格；
（二）掌握劳动能力鉴定的相关知识；
（三）具有良好的职业品德。
中华人民共和国社会保险法：第四章 工 伤 保 险 第三十六条 职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。
工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。
工伤保险条例（2010修订）：第四章 劳动能力鉴定 第二十四条 省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级劳动能力鉴定委员会分别由省、自治区、直辖市和设区的市级社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。
劳动能力鉴定委员会建立医疗卫生专家库。列入专家库的医疗卫生专业技术人员应当具备下列条件：
（一）具有医疗卫生高级专业技术职务任职资格；
（二）掌握劳动能力鉴定的相关知识；
（三）具有良好的职业品德。
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