法律分析：无锡城镇职工医保政策

医保几乎人人都有，大家也都知道医保卡不仅可以用在定点药店买药，还能在定点医疗机构使用。可具体到怎么使用、细节凭证等问题时，却没几个能回答上来。同时，针对不同的人群(职工(退休职工)、普通居民(包括学生、儿童))，各种情形的报销比例也是不一样的，所以，这里具体分不同人群给大家进行介绍。

一、无锡市区职工基本医疗保险医保待遇

(一)普通门诊

◆先从个人账户中支付，可在定点医疗机构、定点零售药店使用。

◆门诊统筹：患者可在自己认可的社区医院签订服务协议后就诊，在个人账户用完后方可使用。每年可享受的实际最高额度为：在职人员5000元，退休人员6000元，制度内医疗费用的个人负担比例分别为：30%和15%。由签约的社区卫生服务中心首诊;如需到其他医疗机构就诊的，应根据病情需要由签约社区卫生服务中心转出，办理转诊手续后在转入医疗机构划卡就医。

◆门诊慢性病：高血压、冠心病等12种慢性病：应先到市级医院鉴定，选择一家自己认为方便的医疗机构(不能是社区卫生服务中心)，作为自己的门慢约定医疗机构，到社保中心设在各区的办事处登记并约定后，70岁以下人员，个人自付满800元，医疗保险基金支付70%，年最高支付限额为3500元;70岁以上退休人员，个人自付满600元，医疗保险基金支付80%，年最高支付限额为4000元。

(二)普通住院

1、住院符合规定的住院费用：

◆三级医院：在三级医疗机构出院结算，医疗费用在1万元(含1万元)以下，在职职工统筹基金支付84%，个人自付比例为16%;医疗费用在1万元至4万元(含4万元)，统筹基金支付88%，个人自付比例为12%(退休人员个人自付比例为上述标准的50%，下同);

◆二级以下医院：在一级和二级医疗机构出院结算，在职职工医疗费用在1万元(含1万元)以下，统筹基金支付88%，个人自付比例为12%;医疗费用在1万元至4万元(含4万元)，统筹基金支付90%，个人自付比例为10%(退休自付减半);

◆社区医院：在社区卫生服务中心出院结算，医疗费用在4万元(含4万元)以下，统筹基金支付92%，个人自付比例为8%(退休自付减半);

2、大额费用：4万元以上医疗费用基金支付和个人自付比例统一为92%和8%。

3、住院起始费：首次住院应支付住院起始费(门槛费)三级医院在职950元，退休750元;二级医院在职750元，退休600，一级医院统一为400元，社区卫生服务中心统一为300元，年内第二次住院为上述标准的50%，第三次及以上住院为上述标准的25%。

(三)门诊特殊病

医疗费用免起始费，享受一级医疗机构住院报销待遇。

(四)办事机构

由无锡市社会保险基金管理中心承办，办事窗口设在各区办事处。

(五)异地就医备案

如您长期生活或被公司派驻在异地工超过半年以上的，需要在异地就医的，可填写《异地就医申请表》(加盖单位、及社保中心各办事处的章)、身份证、社保卡到社保中心各办事处办理异地就医备案并领取《异地就医证》，可在异地选择三家医院作为定点医院。

异地就医报销所需的资料：如您在异地发生住院费用并已经办理异地就医备案的，请在出院后尽快准备以上资料到社保中心各办事处办理报销：

◆个人二代身份证、社保保障卡;

◆门诊病历、出院小结、有效票据及费用明细;

◆异地就医证;

◆个人银行卡。

(六)大市一卡通

已经领取了“江苏省社会保障卡”的无锡市(含江阴和宜兴)职工医保参保人，可以在无锡市范围内社会保险经办机构提出“大市一卡通”登记申请。登记成功的参保人，可以在保持参保地就医待遇的基础上，再选择一地作为就医地。可使用“江苏省社会保障卡”在定点医疗机构划卡就医。

二、无锡市区居民基本医疗保险待遇

(一)普通门诊

◆在社区卫生服务中心就医为50%，限额800元(含医保范围内个人分担部分);

◆在市内和市外医院就医，办理转诊手续的分别为45%，未办理转诊手续的按上述比例的50%执行;

报销比例

(二)普通住院和门特

◆应在社区卫生服务中心首诊，住院医疗费用起始费为200元，符合规定的医疗费用基金支付90%，个人自付10%;转入市区其他医疗机构的，住院起始费学生儿童为300元，其他居民为600元，二级以下医疗机构住院，符合规定的医疗费用基金支付75%，个人自付25%，三级医疗机构基金支付65%，个人自付35%，转出市区的，基金支付55%，个人自付45%，未按规定办理转院手续的，基金按上述标准的50%支付。

◆最高限额：居民基本医疗保险年累计医疗费用最高限额为20万元。参保居民连续缴费满5年及以上的，年累计医疗费用最高限额在此基础上增加5万元;年累计医疗费用最高限额以上的部分，居民医保基金不再支付。

◆门诊特殊病种治疗的医疗费用为90%，其费用与普通住院医疗费用合并计算年最高限额。

(三)无锡市居民基本医疗保险就医及报销流程：

1、首先参保病人持本人《居民医疗保险病历》和《社会保障卡》到个人约定服务中心就医(不满3周岁的少儿，可直接到个人约定服务中心指定的具有儿科诊疗科目的医疗机构就医);

2、现有医疗技术不能提供服务的,由本人或家属持上列证卡到个人约定服务中心办理转诊手续(有效期三天)，转至市区具有职工基本医疗保险定点资格的指定医疗机构就医;

3、参保居民在本市或外地(境内)如遇急症，可到就近的医疗机构就医;

4、急症(需符合《江苏省急危重病诊断标准》)及未划卡医疗费用，到参保人约定的社区卫生服务中心报销。

三、医疗保险不保障的内容：

参保人在下列情况发生的医疗费用，社会医疗保险基金不予支付：

(1)除急诊外，未经批准和办理相关手续在个人约定定点服务中心之外就医发生的费用;

(2)参保居民中断缴费期间发生的费用;

(3)城镇居民医疗保险用药目录和诊疗服务项目和设施范围标准外的费用;

(4)整形、美容手术;

(5)生育费用;

(6)出国、出境期间;

(7)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残发生的医疗费用;

(8)蓄意违章、交通事故、医疗事故;

(9)违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用;

(10)其他不符合社会医疗保险规定支付范围的医疗费用。

四、异地就医

(一)江苏省内其他地区异地就医结算异地人在无锡就医：

1、异地参保人先到参保地提出申请，填写《参保人员异地就医申请表》，成功登记;

2、凭盖章确认的《申请表》和身份证，到无锡办理当地的社会保障卡，即可到无锡指定医院划卡结算。

(二)无锡参保人到江苏省其他地区异地就医：

1、参保人员长期(6个月以上)居住外地可办理异地医疗手续;

2、填写《参保人员异地就医申请表》，在就医地选定3家不同等级的公办医疗机构，作为就医的定点医疗机构;

3、如需选择享受门诊统筹待遇的，应同等条件下选择一家社区卫生服务机构作为定点首诊医疗机构;

4、到无锡社保中心各办事处办理登记手续;

5、登记成功后，到就医地医疗保险经办机构办理转入手续;

6、当年发生的医疗费用截止至次年6月底结清，逾期不予报销。

五、城乡居民大病保险待遇

(一)享受对象：

我市市区居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的参保人员。

(二)保障范围：

大病医保不分病种，住院和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用都可纳入报销。

(三)大病医疗保险不能报销的情况有哪些?

未纳入本市社会医疗保险结算体系的，都不属于大病医保范围，包括工伤和生育保险的医疗费用。

(四)报销比例及标准：

大病保险实际支付比例不低于50%，具体如下：

◆个人负担在2.1万元-5万元(含5万元)部分的，按50%予以补助;

◆个人负担在5万元-10万元(含10万元)部分的，按60%予以补助;

◆个人负担在10万元以上部分的，按80%予以补助;

◆度大病医保起付线为2.1万元，补助金额不设封顶线。

◆此外，锡城往后每两年将由人社、财政根据上一年度城镇居民年人均可支配收入，调整出台新的起付标准。