1.门诊特殊慢性病病种共30种。分为两类,恶性肿瘤等8种病种为I类病种、精神病等22种病种为II类病种。
2.参保人可同时申请I类和II类慢性病,I类慢性病只能申请一种,II类慢性病最多可申请两种。I类病种年度最高支付限额与住院统筹基金支付限额合并计算,统一为10万元,执行住院起付标准和报销比例,按定点医疗机构级别报销(一级以下定点医疗机构视同一级,下同);II类病种不设起付标准,执行住院报销比例,按定点医疗机构级别比例报销。I类病种评审通过后享受全年额度;II类病种自评审通过月份开始,按实际享受待遇月数确定当年支付限额。个人(家庭)账户金额可用于冲抵起付标准或政策范围内个人自付部分。各病种及具体限额如下:
1.门诊特殊慢性病每两月评审一次,单数月申报,申报时间为5到15日。
2.参保人员申报门诊特殊慢性病种,必须提供本年度内二级以上(含二级)定点医疗机构出具的与所申报病种一致的疾病(诊断)证明书、既往就诊记录(出院小结、门诊病历等)、检查化验结果、《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》,以上材料缺一不可。前三项材料要求提供原件,如确实无法提供原件的,由原出具医疗机构确认复印件与原件完全相符,并在复印件上加盖该院相关部门印章。具体需提供材料见《申请门诊特殊慢性病种须提供的医学证明材料》。
3.《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》可在“吉安医保”微信公众号自行下载打印,也可在吉安市市民服务中心医保窗口或市本级定点医疗机构(市中心人民医院、井冈山大学属医院、上海市东方医院吉安医院、市妇幼保健院、市第三人民医院)医保科领取。参保人员申请多种慢性病的,每申请一种慢性病,需填报一张申请表,按照本要求分别准备相关材料(材料存在重复的必须复印)。
三、门诊特殊慢性病认定流程
1.市本级定点医院医保科在申报时间截止后5个工作日内,组织本院专家根据《申请门诊特殊慢性病种须提供的医学证明材料》进行评审。
2.完成评审后,定点医院医保科所有申报的慢性病纸质材料整理好一并报至市本级医疗保险经办机构,同时将通过认定的人员信息录入到医疗保险业务系统,经市本级医保经办机构审批之后报送至市医疗保障局发文公布。
3.市本级医疗保险经办机构负责以电话或短信形式通知参保人员,通过认定的参保人员到评审医院医保科办理门诊特殊慢性病医疗证(办理时参保人员须带一张一寸免冠照片)。未通过认定的参保人员由市本级医疗保险经办机构退回申报材料,并告知未通过的原因。
4.门诊特殊慢性病种有效期为三个自然年度(其中II类病种的有效期从申请通过后的月份起算至第三个自然年度结束),中途死亡参保人员剩余额度自动清零,三年后如病情还需享受门诊特殊慢性病种待遇,需重新提交资料申报。
四、门诊特殊慢性病用药和诊疗管理
门诊特殊慢性病用药和诊疗项目按三个目录管理执行。门诊特殊慢性病门诊用药、与病种相关必须的治疗、检查和材料等费用,按规定纳入医保支付范围。与该病种无关的治疗、用药、检查和材料费用,基本医疗保险基金不予支付,由参保人员自付。
五、门诊特殊慢性病认定的监督检查
市医疗保障局监测中心将门诊特殊慢性病待遇纳入日常稽核及专项稽核范围,不定期组织人员或委托第三方对参保人门诊特殊慢性病资格认定及享受待遇情况进行监督检查。
基本医疗保险参保人员应如实报送申请材料,对欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊特殊慢性病待遇的,按照《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定处理。
申请门诊特殊慢性病种须提供的医学证明材料
1.恶性肿瘤:(1)病理报告、细胞学阳性检查或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告(CT 或 MRI);(2)近三年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录;(3)其他与病种相关材料(CT、核磁共振、同位素、内窥镜);(4)仅限血液恶性肿瘤(免疫分裂、基因、染色体检测)。
初评:疾病证明、(1)(2);血液恶性肿瘤:疾病证明、(1)(2)(4)
续评:慢性病医疗证复印件、(2);血液恶性肿瘤:慢性病医疗证复印件、无转化:(2);有转化:同初评
2.系统性红斑狼疮:(1)除皮肤以外的一个或以上脏器受损的相关检查报告单;(2)一次以上抗核型贫血(白细胞减少、血小板减少、淋巴细胞减少)的血象报告;(3)一次以上尿蛋白或管型尿阳性报告;(4)一次以上抗核抗体阳性报告;(5)近三年内相关免疫学检查报告单;(6)连续的诊疗记录。
初评:疾病证明、(1)加(2)(3)(4)中任意两项
续评:慢性病医疗证复印件、(1)(6)
3.再生障碍性贫血:(1)骨髓细胞学检查报告单;(2)一次以上全血细胞减少、网织红细胞
初评:疾病证明、(1)(2)
续评:慢性病医疗证复印件、(4)
4.帕金森氏综合征:(1)因病情需要长期服用抗帕金森综合征药物;(2)有震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、讲话慢等症状,病史两年以上,有相应病历记录;(3)有一次该病的住院记录。
初评:疾病证明、(1)加(2)(3)中任意一项
续评:慢性病医疗证复印件、疾病证明、(1)
5.慢性肾功能衰竭(尿毒症期):(1)提供近年来至少两次以上的肾功能检查报告单(血常规、电解质、甲状旁腺激素、双肾彩超检查);(2)近两年的门诊(住院)的腹透或血透治疗;(3)近三年内的诊疗记录;(4)与病种相关的其他检查资料。
初评:疾病证明、(1)(2)
续评:慢性病医疗证复印件、(2)(3)
6.器官移植后抗排斥治疗:(1)器官移植手术记录单和出院小结;(2)本年度连续服用抗排斥药物治疗记录;(3)其他与病种相关的检查化验材料;(4)近三年内的诊疗记录。
初评:疾病证明、(1)(2)
续评:慢性病医疗证复印件、(2)(4)
7.地中海贫血:(1)具有地中海贫血的家族史,或幼时即有贫血史;(2)外周血象呈小细胞低色素性贫血;红细胞渗透脆性明显减低;(3)骨髓细胞学检查报告单:骨髓红细胞系统增生明显活跃;(4)需进行遗传学和分子生物学检查才能最后确诊。遗传学检查可确定为纯合子、杂合子以及双重杂合子等;(5)近三年连续治疗的诊疗记录。
初评:疾病证明、(1)加(2)(3)(4)(5)中任意一项
续评:慢性病医疗证复印件、(5)
8.血友病:(1)凝血因子测定异常:VIII因子浓度、IX因子浓度、X因子浓度;(2)凝血像报告提示凝血时间延长、凝血酶原消耗不良;(3)实验室全套:PT、APTT、TT 报告;(4)脏器或关节出血(畸变)的相关材料;(5)近三年内连续治疗的就诊记录。
初评:疾病证明、(1)(2)加(3)(4)(5)中任意一项
续评:慢性病医疗证复印件、(5)
9.精神病:(1)一次以上精神病出院小结;(2)连续一年以上门诊治疗精神病病历。
初评和续评:疾病证明、(1)或(2)任意一项
10.高血压病:(1)两次以上在二级以上(含二级)定点医疗机构门诊或住院病历复印件,病历中须有血压测量记录(收缩压>160mmhg、舒张压>100mmhg);(2)连续治疗高血压半年以上的病历记录;(3)近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查(多普勒、CT、磁共振、ECT等);(4)近五年以内显示脑出血或脑梗死的相关检查(CT、磁共振等);(5)近五年以内显示 肾功能不全的相关检查(肾功能、微量尿蛋白、血糖等);(6)近五年以内显示眼底病变的相关检查(眼底造影或照相);(7)近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查(多普勒、造影等)。
初评:疾病证明、(1)(2)加(3)(4)(5)(6)(7)中任意一项
续评:慢性病医疗证复印件、(2)加(3)(4)(5)(6)(7)中任意一项
11.糖尿病:(1)两次以上血糖化验报告单:空腹血糖>7.0mmol/l、口服糖耐量试验时 2h血糖≥11.1mmol/l;而且上述指标应在另一日重复监测时能被证实;(2)近三年内门诊病历或出院小结连续使用降糖药或胰岛素的记录;(3)提供肾功能报告单或眼底造影或肌电图或神经检查阳性报告单或眼底照相、尿微量白蛋白(另一日重复监测衩证实,排外尿路感染等)或足病或周围血管病变;(4)其他与病种相关材料。
初评:疾病证明、(1)(2)(3)
续评:慢性病医疗证复印件、(2)(3)
12.结核病:(1)结核菌病原性检测阳性报告;(2)近一年内服用抗结核药物记录;(3)近一年内的胸片或CT检查及报告单。
初评:疾病证明、(1)(3)
续评:慢性病医疗证复印件、(2)(3)
13.冠心病:(1)冠脉支架置入手术记录单和出院小结或冠心病搭桥术后记录;(2)冠状动脉造影检查狭窄≥50%或冠脉CTA≥50%;(3)两次以上心电图ST、T明显缺血性改变,或负荷运动试验阳性;(4)心肌梗死病历记录,心肌坏死标志物检查(TnI、TnT、CK、CKMB);(5)其他辅助检查:核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等;(6)近三年连续门诊或住院治疗记录。
初评:疾病证明、(1)或(2)加(3)(4)(5)中任意一项
续评:慢性病医疗证复印件、(6)
14.慢性心功能衰竭:
(1)心功能II级以上(NYHA心功能分级);
(2)以下检查结果提示心脏病变 :心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉血管造影、心脏超声检查等;
(3)近3年来心脏彩超提示心脏舒缩异常,心脏泵功能指标提示异常;
(4)一次以上因心功能不全的住院记录(出院记录);
(5) 近三年来连续诊疗记录。
初评:疾病证明、(1)(2)(4)
续评:慢性病医疗证复印件、(5)
15.慢性房颤:(1)至少两次心电图提示房颤;(2)24小时动态心电图提示房颤;(3)排除甲亢、药物、酒精中毒等因素引起的房颤;(4)近三年来连续诊疗记录。
初评:疾病证明、(3)加(1)(2)中任意一项
续评:慢性病医疗证复印件、(4)
16.心肌病(原发性):(1)排除风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病和相关心包、心脏疾病;(2)心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大;(3)心电图检测显示心律失常;(4)出现充血性心力衰竭症状;(5)心肌酶谱检查显示心肌受损;(6)其他影像和实验室检查能提示心肌病的;(7)近三年来连续诊疗记录。
初评:疾病证明、(1)(4)加(2)(6)中任意一项
续评:慢性病医疗证复印件、(7)
17.慢性病毒性肝炎(肝功能异常)、肝硬化:(1)提供近三年来至少两次以上的肝功能检查报告单,肝纤维化检查报告;(2)近三年来连续治疗病历记录;(3)病毒性肝炎阳性检查报告;(4)肝硬化影像学检查阳性报告;(5)与病种相关的其他检查资料。
初评:疾病证明、(1)(2)加(3)(4)中任意一项
续评:慢性病医疗证复印件、(2)
18.慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎:(1)近三年内的肺功能报告单或其他辅助检查:痰检报告、气管激发试验或运动实验阳性,支气管舒张试验阳性;(2)近三年内的 CT 阳性报告单;(3)两年以上病程和治疗记录。
初评:疾病证明、(1)(2)
续评:慢性病医疗证复印件、(1)(3)
19.慢性肾病:
1肾病综合征:(1)尿蛋白阳性,>3.5g/天;(2)血浆白蛋白低于25g/L;(3)血脂高于正常标准;(4)肾功能、双肾超声等其他辅助检查;(5)肾活检病理检查阳性报告;(6)近三年来连续治疗记录。
初评和续评:疾病证明、(1)(2)
2慢性肾脏病:(1)两次以上的尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿);(2)有水肿及高血压病史;(3)肾功能受损的检查报告;(4)肾活检病理检查阳性报告;(5)近三年来连续治疗记录;(6)血常规、肾功能、电解质、甲状旁腺激素、双肾彩超报告。
初评和续评:疾病证明、(6)加(1)(2)(3)(4)中任意一项
20.脑卒中后遗症(脑溢血、脑梗死、脑血栓形成、脑血管畸形):(1)至少一次头颅CT或MRI检查报告单(明确显示以上疾病);(2)其他与病种相关材料;(3)近三年内连续治疗的病历记录。
初评:疾病证明、(1)
续评:慢性病医疗证复印件、(3)
21.癫痫:(1)因病情需要长期口服抗癫痫药物的病历记录;(2)近三年来连续治疗记录。
初评:疾病证明、(1)(2)
续评:慢性病医疗证复印件、(2)
22.重症肌无力:(1)最少一次因肌无力入院诊疗记录;(2)肌电图异常报告;(3)病理诊断提示肌纤维改变、神经肌肉接头 处改变、胸腺病变;(4)血清自身抗体阳性报告;(5)其他辅助实验阳性报告:肌疲劳实验、腾喜龙试验和新斯的明试验等;(6)近三年来连续治疗记录。
初评:疾病证明、(1)加(2)(3)(4)(5)中任意一项
续评:慢性病医疗证复印件、(6)
23.血吸虫病:
(1)无症状,或间有腹痛、腹泻或脓血便。多数伴有以左叶为主的肝脏肿大,少数伴脾脏肿大;
(2)下列试验至少有一种反应阳性:间接红细胞凝集试验、酶联免疫吸试验、胶体染料试纸条法试验、环卵沉淀试验;
(3)粪检找到血吸虫虫卵或毛蚴;
(4)直肠活检发现血吸虫虫卵。
初评和续评:疾病证明、(1)加(2)(3)(4)中任意一项
24.儿童生长激素缺乏症准入标准:
(1)身高低于同龄,同性别正常均值-2SD;
(2)骨龄落后实际年龄2岁以上;
(3)两种药物GH激发试验,GH峰值均
(4)身高增长速率
(5)相应的检查、化验报告:骨龄测定、常规血、尿、肝、肾功能、血气及电解质分析、核型分析、甲状腺激素、性激素及特殊检查等。
初评和续评:疾病证明、(
