慢性病医保报销政策-法律问答|晖律网

医疗保险门诊特殊慢性病政策解读
      一、基本政策
      参保人员患特殊慢性病的,在按规定办理了门诊特殊慢性病证后,在定点医疗机构就诊时发生的医保目录政策范围内的门诊治疗费用,根据参保人员的类别和就诊医院的级别不同,可以享受规定比例的医保报销。
      二、门诊慢性病病种及申报流程
      目前,我市医疗保险门诊特殊慢性病种共33种,其中I类病种8个,II类病种25个。
      (一)I类病种及申报流程
      病种:恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血(含输血)、血友病。
      申报流程:常驻本地的参保人员在市级三级公立定点医疗机构或县区二级以上公立定点医疗机构直接申请,并由所申请的定点医疗机构直接审核认定。常驻外地的参保人员可携带材料至九江复诊复查的市级三级公立定点医疗机构或县区二级以上公立定点医疗机构直接申请审核认定;也可以携带材料至区医保经办机构或乡镇医保服务窗口申请。由定点医疗机构直接认定的,定点医疗机构认定后及时将申请资料传至区医保经办机构备案。
      (二)II类病种及申报流程
      病种:精神病、免疫系统性疾病、高血压(二级以上合并并发症)、糖尿病(合并并发症)、结核病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉狭窄达50%以上或冠脉支架植入手术)、慢性心功能衰竭(心脏病合并心功能不全II级以上)、慢性房颤(长期持续性房颤、永久性房颤)、心肌病(原发性)、慢性病毒性肝炎(慢性活动性肝炎)、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、肝硬化、慢性肾病(3期CKD、4期CKD)、脑卒中后遗症、癫痫、重症肌无力、血吸虫病(慢性血吸虫病、晚期血吸虫病)、儿童生长激素缺乏症、系统性硬皮病、类风湿性关节炎、克罗恩氏病、儿童脑瘫、儿童孤独症(自闭症)。
      申报流程:常驻本地的参保人员可以在市级三级公立定点医疗机构或县区二级以上公立定点医疗机构直接申请,由所申请的定点医疗机构受理申请材料,并传至区医保经办机构组织评审;也可以携带材料至区医保经办机构或乡镇医保服务窗口申请。常驻外地的参保人员可携带材料至九江复诊复查的市级三级公立定点医疗机构或县区二级以上公立定点医疗机构申请,由所申请的定点医疗机构受理申请材料并传至区医保经办机构组织评审;也可以携带材料至区医保经办机构或乡镇医保服务窗口申请。
      II类病种中的精神病按I类病种方式向精神病专科医院直接申请审核认定。申请多个病种的按单个病种提供上述相关材料(单病种材料重复的提供复印件)并按单病种分别申报,II类慢性病最多可申请认定三个病种。
      三、申报门诊特殊慢性病所需材料
      1、在就诊医院填写并按要求盖好医院医保部门章子的门诊特殊慢性病申请表。
      2、符合上述病种的近三年内住院的入院记录、出院记录、与该申报病种相关的检查报告单(如CT报告单、彩超报告单)、化验单、病理报告单等。
      3、身份证复印件一张。
      四、温馨提示
      1、I类慢性病不设单病种的年度最高报销限额。II类慢性病一个年度内的单病种最高报销限额为:儿童脑瘫和儿童孤独症为8000元,其它病种城乡居民医疗保险为5000元、城镇职工医疗保险为6000元。II类慢性病最多可申请认定三个病种,其中一个为主要病种,可享受最高年度单病种支付限额的医保报销待遇;其它每增加一个病种,可享受最高年度单病种支付限额50%的医保报销待遇。
      2、门诊特殊慢性病的统筹支付比例按住院比例支付,根据选定的定点就医医院的级别确定,不设起付线。
      3、医保方面的门诊慢性病不等同于人们日常口头所说的慢性病,其全称为门诊特殊慢性病,其申请和办理有严格的标准和审批流程,并不是所有长期或经常服药或治疗的疾病就一定是医保范畴内的门诊特殊慢性病,也不是只要有上述33个病种诊断的就一定符合办理门诊特殊慢性病的标准。对于一些疾病,如高血压、糖尿病需有因该疾病引发的并发症;慢性心功能衰竭、慢性肾病、慢性肾功能衰竭等需达到一定的程度;慢性肝炎、慢性房颤、脑卒中后遗症等需一定的病史时间等,才可以享受门诊特殊慢性病医保政策。
      4、目前我区已全面实施了城乡居民门诊统筹制度,群众日常所患常见病、多发病(包括轻度高血压和糖尿病)均可在乡镇卫生院和村卫生室门诊就医,可享受门诊统筹报销待遇。
      5、为减少群众跑腿,目前我区已全面取消了慢性病证的发放环节,所有慢病患者经审批认定了的慢病病种已全部录入医保信息系统中,在定点医疗机构就诊时无需出具慢性病证,即可直接享受相应病种的慢病待遇。
      6、咨询服务电话:0792-6822670
      柴桑区医疗保障局宣
      2024年6月

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