在职职工医保报销比例是多少?-法律问答|晖律网

在职职工医保报销比例是多少?

回答于2024-04-19 阅读（80）

律师回答

摘要：职工医保报销比例因城市而异，需根据基本医疗保险水平与经济发展水平相适应进行调整。在职职工一年内门诊急诊就医或定点零售药店配药发生费用，个人医疗账户先支付，不足部分个人支付至门急诊自负段标准，超过部分由附加基金支付。不同年龄段有不同支付比例，超过门急诊自负段标准部分也有不同支付比例。相关法律依据为《中华人民共和国社会保险法》。异地就医医疗费用结算制度应建立。

一、在职职工医保报销比例是多少?
1、每个城市的职工医疗保险政策规定是不一样的，没有统一的医保报销标准，以上海为例：基本医疗保险缴费比例、门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金和附加基金的支付比例、统筹基金最高支付限额，应当根据基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应、保持基本医疗保险待遇合理梯度和提高医疗资源使用效率的原则，适时进行调整。具体调整方案，由市人力资源社会保障局会同有关部门研究、论证并报市人民政府同意后公布执行。
2、在职职工一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除《社会保险法》第二十六条、第二十七条规定以外的费用，先由其个人医疗帐户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准计1500元，超过部分按照下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用)：
(一)44岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付65%;在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60%;在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50%。
(二)45岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%;在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%;在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作的，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%;在二、三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%。
二、相关法律依据
《中华人民共和国社会保险法》
第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

延伸阅读

结语：根据上述内容，结论如下：
根据不同城市的职工医疗保险政策规定，职工医保报销比例各有不同。以上海为例，医保报销比例包括基本医疗保险缴费比例、门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金和附加基金的支付比例等。具体的调整方案由市人力资源社会保障局会同相关部门研究并报市政府同意后执行。在职职工一年内门诊急诊就医或到定点零售药店配药所产生的费用，根据年龄和医疗机构级别的不同，由附加基金支付的比例也有所区别。相关法律依据为《中华人民共和国社会保险法》。为方便参保人员享受基本医疗保险待遇，社会保险行政部门和卫生行政部门应建立异地就医医疗费用结算制度。

法律依据

工伤保险条例（2010修订）：第四章劳动能力鉴定第二十六条申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。
中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法：第二章基本医疗卫生服务第二十三条国家加强职业健康保护。县级以上人民政府应当制定职业病防治规划，建立健全职业健康工作机制，加强职业健康监督管理，提高职业病综合防治能力和水平。
用人单位应当控制职业病危害因素，采取工程技术、个体防护和健康管理等综合治理措施，改善工作环境和劳动条件。
中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法：第六章健康促进第七十九条用人单位应当为职工创造有益于健康的环境和条件，严格执行劳动安全卫生等相关规定，积极组织职工开展健身活动，保护职工健康。
国家鼓励用人单位开展职工健康指导工作。
国家提倡用人单位为职工定期开展健康检查。法律、法规对健康检查有规定的，依照其规定。

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