根据国办发〔2021〕14号文件规定,为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,其中主要涉及三个方面的内容:
第一,推动职工医保门诊保障由个人保障转向社会共济;
第二,提升基层医疗资源配置和服务能力,降低群众就医成本;
第三,多举措健全保障体系 提升老年人健康保障水平。
另外关于多举措健全保障体系 提升老年人健康保障水平涉及三个方面的要求:
一是提升门诊保障。二是老年人特殊需求特殊对待。三是提出新机制,个人账户使用范围拓展,可以家庭共济。
根据公开报道,江苏省政府办公厅于2021年12月27日发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》,根据苏政办发〔2021〕108号文件规定,职工门诊共济保障制度的改革主要包含四个方面的内容:
第一,建立并完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制,增强门诊共济保障功能。
其中实施意见规定,将符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用,超过起付标准的,纳入门诊统筹基金支付范围。
以苏州市为例,根据苏州市2024年9月发布的《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》的规定,其中分为三个方面的调整和优化:
一是,提高普通门诊最高支付限额。将参保职工年度普通门诊最高支付限额由现行的在职4000元,退休4800元,统一提高到13000元。起付标准保持现有水平,其中在职职工600元,退休职工400元,同时建立健全起付标准、最高支付限额动态调整机制。
二是,调整基本医保统筹基金支付范围。自2024年1月1日起,参保职工发生的符合医保政策规定的普通门诊费用,在起付标准以上、最高支付限额以下的部分,由基本医保统筹基金按照规定比例支付。其中在职职工(含灵活就业)在符合条件的一级及基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就医的统筹基金支付比例分别为80%、75%、60%。退休职工在职职工基础上,分别提高10个百分点。
三是,改革后,参保职工可以按照相应规定在医保定点医药机构享受相应的门诊保障待遇。通过全省统一建设的处方流转平台,参保职工在符合条件的定点零售药店购置药品时,可以按规定由基本医保统筹基金支付,统筹基金支付比例可与外配处方的定点医疗机构一致。定点药店尚不支持处方流转的,支付比例按照三级医疗机构比例执行。
第二,规范职工医保门诊慢性病、特殊病保障。
其中包括建立全省统一的门诊慢特病制度,逐步统一全省门诊慢特病病种范围。
以苏州市为例,根据苏州市2024年9月发布的《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》的规定,在确保参保职工门诊综合保障水平总体不降低的前提下,调整优化门诊特殊病慢性病保障政策。其中门诊特殊病按照《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》执行;门诊慢性病统一归并到门诊共济保障机制内,以在基本医保市级统筹下,实现全市范围内职工医保门诊待遇的公平、规范和统一。
第三,改进个人账户计入办法。
其中包括2024年1月1日起,在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准按照本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;2024年1月1日起,退休人员个人账户按照2024年本人个人账户划拨规模按月定额划入,2024年1月1日起,退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。
以苏州市为例,根据苏州市2024年9月发布的《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》的规定,2024年1月1日起,在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;2024年1月1日起,退休人员个人账户按照2024年本人个人账户划拨规模定额划入。2024年1月1日起,退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%,具体计入方式和标准由市医保部门根据省规定另行确定。
第四,规范个人账户使用范围。
其中包括个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用,可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
以苏州市为例,根据苏州市2024年9月发布的《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》的规定,自2024年1月1日起,个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。改革后,将依据省规定建立个人账户家庭共济机制,在三个方面实现家庭成员间的共济:
一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;
二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;
三是可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助(或大病保险)、长期护理险等的个人缴费,并探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
《实施办法》同时规定个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
按照上述情况来看,2024年江苏省职工医保改革,职工医保参保人员,以下四个方面的待遇将会发生变化,其中包括:
一是,参保职工年度普通门诊最高支付限额将提高。
二是,职工医保普通门诊费用,统筹基金的支付比例将提高。
三是,参保职工在符合条件的定点零售药店购置药品时可以享受报销待遇。
四是,在职职工医保个人账户计入办法和标准将进行统一。
五是,职工医保个人账户使用范围将进一步扩大。
综合上述情况来看,2024年江苏省职工医保改革,以上五项职工医保待遇将会进行调整,其中涉及职工年度普通门诊最高支付限额和职工医保普通门诊费用报销比例将会提高。
