由于急性心梗,右侧冠状动脉严重堵塞,且出现消化道大出血、呼吸衰竭等并发症,武汉一67岁的老人住院61天,花费了104万。
院方武汉大学中南医院已证实,高达104万的收据是真实的,且总治疗费已超过170万元。
也有人认为商业保险报销很难、近200万的高额商业保险很贵等。
那是这样吗?我们结合该例中花费来看。
01
社保可以报销多少?
医院目前共开出了两张住院票据,其中第一张住院收据显示,住院日期为2018年9月13日至9月27日,共计14天,金额为632439.19元;
第二张住院票据显示,住院日期为2018年9月27日至11月27日,共61天,金额为1040139.71元。
仅以第二张票据为例,收费项目按照价格高低排序如下:
以武汉市的职工医保为例(居民医保的报销比例和额度更低),不同等级医院可报销比例不同。
职工大额医疗的报销标准,支付限额30万元。
武汉大学中南医院是三级甲等医院,假设患者参保职工医保且已退休为例,其花费的104万,以98%的比例报销,能报销的最高额度为24+30=54万元。
但实际能报销这么多吗?
作为面向全国人群的普适性质的基础医疗保障,医保费用报销对所用药品有很严格的限制,只有社保目录内的才能予以报销,而往往疗效好、副作用小、价格贵的药品很多未纳入医保。
比如对癌症治疗效果明显且无太大副作用的靶向药,由于价格昂贵,纳入医保的并不多;比如冠状动脉堵塞选用的进口支架,通常只能自费。
这也是我国医保的总盘子和普适性质,决定了国家只能提供基础的医疗保障服务。
基于此,且考虑武汉居民医保60%的报销比例和13万的报销限额,本案中,实际能报销的具体金额大概率小于54万元。
02
商业保险报销多少?
以商业医疗险为例:
商业保险-医疗险哪些项目能报?
在医疗险条款中,有明确列出哪些住院医疗费用可以报销,以某e生医疗险产品为例,涉及到的项目,具体对应大致如下:
其中,占比最高的前五项花费在条款约定如下:
药品费
药品费规定了是合理且必要的,包括了国产或进口药品。
对营养补充类药品、免疫功能调节类药品以及主要起滋补作用的、部分可以入药的动物及脏器、各类酒制剂等做了除外。
病室治疗费
化验费
透析费用、血费
该产品总保额300万,起付线1万。由于药品费中有除外等其他未明确事项,可能赔付项目、金额等会有出入,但在扣除自费1万元后,其余部分基本均可报销。
03
商业保险这个不赔那个不赔?
以重疾险为例:
商业保险-重疾险哪些项目能报?
按照描述,患者实施了冠状动脉搭桥手术,故,对应的病种为冠状动脉相应病种。
查看重疾险条款,最大概率能当时赔付的病种为:
重疾——冠状动脉搭桥术,要求实施了开胸手术:
轻症——微创冠状动脉搭桥手术,不需开胸手术,但要求两支冠状动脉狭窄超过50%或一支至少70%:
如果是开胸手术,可直接按照重疾额度赔付,由于该病种是保险行业协会要求所有重疾产品必须包含的25种重疾之一,各家保险公司无差异;
如果实施了微创手术,需根据疾病定义标准判断是否能赔付。
此外,不同公司产品对该轻症的定义差异较大,如某安的某福,并未包含该轻症(如下图),是不会赔付的。
保险是否赔付?
都能赔付哪些疾病?
哪种情况下可以赔付?
这些均在合同条款中有具体约定,且有法律效力。
购买保险之前,通读条款,知道自己买了什么、什么情况下可以赔付,同时做好如实告知,保险的理赔并不会像想象的那么难。
04
几百万的保额,对应的保险贵吗?
以上述示例的商业医疗险为例,30岁男性,一年的花费为296元;50岁男性,一年的花费为876元。
与早几年国内的保险市场选择较少相比,现在,保险产品其实选择很多,丰俭由人,不同预算可以选择不同的保障组合方案。
如果预算非常有限,仅配置上述医疗险的花费并不会很贵。
当然由于医疗险不保证续保,预算不是太紧张的话,还是需要同时搭配重疾险等险种;
而如果预算很宽松,且希望享有直接预约不用排队、重视隐私、与医生沟通充分的高品质医疗,还可以选择高端医疗。
05
保持健康是一种责任
通过上述示例,可以发现,社保有额度、比例及用药限制;
商业保险可以根据不同需求选择不同产品,在医保的基础上配置适合的商业保险,是比较好的保障方案。
但不管医保能报多少,商业保险能报多少,最好的办法只有一个:
身体健康。
保持健康是一种责任,煮泡面时多加个鸡蛋和青菜,能喝热水就少喝饮料,能自己做饭就少吃点外卖,能起来活动下就别一直坐着......
愿我们每个人都能履行好自己的职责。
