内蒙包头医保最新报销政策-法律问答|晖律网

根据包头市人民政府办公室印发《包头市关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》的通知,自2024年10月1日起,包头市职工基本医疗保险参保人员在普通门诊统筹定点医药机构就医购药时,符合医保政策范围内的医药费用,纳入普通门诊统筹保障范围。
      一.普通门诊统筹费用实行即时结算,参保人员在普通门诊统筹定点医药机构就医购药时,应使用医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证进行结算。基本医疗保险门诊统筹医疗费用支出严格按照基本医疗保险规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。
      二.一个年度内(2024年度计费时间段为10月1日至12月31日)个人账户资金和现金累计支付超过1000元以上的医药费用,由统筹基金按比例支付,在职职工支付比例为三级医疗机构50%、二级医疗机构60%、一级医疗机构70%,退休人员增加5个百分点。年度最高支付限额为在职职工4000元、退休人员5000元,年度最高支付限额纳入住院统筹基金年度最高支付限额合并计算。在非门诊统筹定点医药机构发生的普通门诊医疗费用不予报销,个人账户家庭成员共济使用部分基金不得抵顶年度内持卡人门诊统筹起付标准。
      三.参保人员有下列情况的不享受门诊统筹待遇:
      (1)在待遇等待期;
      (2)住院期间;
      (3)已享受门诊特殊慢性病、门诊特殊用药;
      (4)欠缴基本医疗保险费期间。
      四.门诊待遇政策变动
      (1)取消原城镇职工住院前七日门诊报销政策,纳入普通门诊统筹保障范围;
      (2)取消门诊特殊检查、特殊治疗报销政策,纳入普通门诊统筹保障范围;
      (3)取消女职工生育保险妊娠期间门诊检查费报销政策,纳入普通门诊统筹保障范围;
      (4)2024年10月1日之前发生的住院前七日门诊费、女职工生育保险妊娠期间门诊检查费按原政策执行。
      (5)在异地已享受普通门诊统筹待遇的不再享受个人账户冲减。
      五.监督管理
      (1)普通门诊就医执行实名制要求。就医人员需携带参保证件并配合工作人员核实身份,杜绝冒名就诊。
      (2)检查、治疗和用药等应与病情、诊断相符合,不得过度检查、过度治疗。按照《处方管理办法》的规定开具处方,处方一般不得超过7日用量,急诊处方一般不得超过3日用量。
      (3)不得虚开、擅自设立收费项目;不得多收费和重复收费;不得将基本医疗保险支付范围外的药品或诊疗项目串换成基本医疗保险支付范围内药品或项目;不得违规编造、更改医疗文书和各种病情证明材料;不得虚开门诊医保票据。
      (4)严肃查处门诊过度诊疗、不合理用药和利用职工普通门诊报销额度套取骗取医保基金等违法违规行为和问题,对欺诈骗保行为涉嫌犯罪的移交司法机关,确保基金安全高效、合理使用。

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