《广州市社会医疗保险规定》12月1日起正式实施,实施后,医保参保范围、报销限额、门诊选点等将有重大变化,详情可查看正文。
      为贯彻实施国家、省医疗保障待遇清单制度、基本医疗保险关系转移接续政策、门诊共济保障改革、职工生育保险规定等一系列政策文件,2024年10月,广州市出台了新的政府规章《广州市社会医疗保险规定》(广州市人民政府令第193号,以下简称《规定》),于12月1日起正式实施。
一、打开制度通道,扩大参保范围
      1.扩大了职工医保参保人员范围,把符合国家、省规定的,就业地或者户籍地在本市的灵活就业人员纳入职工医保。
      2.扩大了城乡居民医保参保人员范围,把在本市办理且在有效期内的《广东省居住证》的持有人,居住地在本市且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民纳入了广州城乡居民医保。
      3.扩大了可在城乡居民医保年度内中途参保的人群范围,规定退役士兵等可中途参加城乡居民医保。
      《规定》改进了职工医保参保人补缴时的待遇保障类型,最大限度维护职工医保参保人员权益。
二、职工医保十大变化,共济保障更有力
1.普通门诊最高支付限额由月度限额变年度限额,且大幅提高
      将普通门诊最高支付限额由月度限额(每月300元)调整为年度限额,每年限额为:在职职工、退休人员分别为本市上上年度在岗职工年平均工资的5%、7%。据测算,2024年普通门诊最高支付年度限额是:在职职工约为7,200元,比现行限额提高3,600元,退休人员约为10,100元,比现行限额提高6,500元。
      将月度限额调整为年度限额后,参保人不但报销额度大幅增加,而且报销额度可以统筹共济的时限也更长了(由1个月调整为1年),参保人可结合实际门诊需求在一年内合理统筹使用,更好减轻医疗费用负担。
      同时,明确统筹基金支付的普通门诊相关费用不纳入职工基本医疗保险年度最高支付限额累计范围。
      *年度最高支付限额即参保人在一个年度内累计从医保基金获得报销的最大限额。
2.提升普通门诊支付比例
      退休人员在选定的基层医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用,支付比例由80%提高到85%,提高5个百分点。在专科医疗机构以及选定的其他医疗机构普通门诊就医,发生的符合规定的医疗费用,在职职工和退休人员支付比例分别提高至65%、70%。
      *支付比例(报销比例)是指医保统筹基金按一定比例支付参保人医疗费用,比例越高,能报销的钱越多。
3.适度提升一类门诊特定病种支付比例
      参保人员在非基层医疗机构治疗高血压、糖尿病等一类门诊特定病种发生的基本医疗费用,支付比例由65%提高至70%,更好保障参保人员门诊特定病种待遇。
4.扩大普通门诊统筹支付范围
      支付范围按照广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录规定执行,市民朋友关注的核磁共振项目、CT项目等现在都可以纳入普通门诊统筹支付范围了。
5.调整个人账户计入办法
      按照2021年12月省政府办公厅印发的《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(粤府办〔2021〕56号)要求,调整个人账户计入办法。其中,在职职工个人账户月划入标准为月基数的2%;退休人员月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的我市退休人员个人账户元/月(实际注资金额为划入标准减去长护险个人缴费金额)。通过这次改革,广东省将从个人账户中置换出一定的资金投入职工医保统筹基金,通过盘活沉积的个人账户资金,增强统筹基金共济效益,同步提高职工医疗保险普通门诊统筹待遇水平。
6.降低职工医保住院起付标准
      将参保人员住院起付标准统一调整为:在一、二、三级定点医疗机构分别为250元、500元、1,000元。与原标准比较,在一、二、三级定点医疗机构住院时,在职职工分别降低150元、300元、600元,退休人员分别降低30元、60元、120元。
      *起付线是医保基金的起付标准。参保人在定点医疗机构实际发生的“三大目录”内的医疗费用,起付线以下的费用需自己承担,起付线以上的那部分医疗费用,医保按规定、按比例报销。
7.职工医保参保人的缴费基数上下限更低了
      此次将职工医保缴费基数上限,由上年度本市在岗职工月平均工资的300%,调整为上上年度本市全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%;下限由上年度本市在岗职工月平均工资的60%,调整为上上年度本市全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%。与原标准相比,2024年12月缴费基数上限约下调9,928元,下限约下调1,905元。
8.职工大额医疗费用补助无需另行缴费,待遇不变
      将原来的职工重大疾病医疗补助和职工补充医疗保险,合并为职工大额医疗费用补助待遇。原《广州市社会医疗保险办法》(广州市人民政府令第123号)规定用人单位职工基本医疗保险费率为8%,职工重大疾病医疗补助费率为职工企业补充医疗保险费率为三项合计此次将用人单位职工基本医疗保险费率调整为6%,参保人无需缴纳职工大额医疗费用补助费,即可以按规定享受原有的重大疾病医疗补助和职工补充医疗保险待遇(原费率合计明确退休延缴人员的缴费方式和筹资政策
      退休延缴人员可自主选择按月或者一次性缴费,缴费基数按省规定执行,缴费标准为本市职工基本医疗保险用人单位费率。
10.异地就医待遇政策更加灵活
      调整未按就医管理办法异地就医报销政策,以及生育保险待遇享受人员相关医疗费用报销政策,更加便捷利民。
三、新增1家中医选点,门诊选点无需先“小点”后“大点”
1.新增中医选点作为普通门诊就医机构
      广州职工医保参保人在原来选择1家基层定点医疗机构、1家其他定点医疗机构的基础上,可多选定1家中医定点医疗机构作为普通门诊就医机构,并允许持外配处方到指定定点零售药店购药。
2.门诊选点无需先“小点”后“大点”
      取消现行职工医保普通门诊需先选定基层定点医疗机构、再选其他医疗机构的选点规定,进一步方便参保人员就医。
3.支持基层卫生机构发展,方便基层就医
      将实现一体化管理的社区卫生服务中心与社区卫生服务站、镇卫生院与村卫生站,按照统一的选点进行管理。参保人选定社区卫生服务中心(镇卫生院)作为普通门诊就医机构后,也可以就近前往该就医机构一体化管理的社区卫生服务站(村卫生站)门诊就医,保障居民就近就医。
4.打通就医渠道,支持医联体发展
      打通医联体内各定点医疗机构的就医渠道,参保人员在医保医联体内实行统一选点就医,即医保医联体内的各基层定点医疗机构视为1家基层定点医疗机构,医保医联体内其他定点医疗机构视为1家其他定点医疗机构。
5.推动“互联网+”医疗的发展,方便网上复诊
      进一步优化现行医保“互联网+”复诊相关就医规定,经卫生健康行政部门批准开展互联网诊疗活动的定点医疗机构,自愿向医疗保障经办机构申请签订补充协议,为享受门诊特定病种待遇的参保人员提供医保互联网复诊服务,将逐步实现医保互联网复诊服务范围从一类门诊特定病种扩大到所有门诊特定病种。
6.优化零星医疗费用报销,更好保障参保人权益
      进一步优化参保人员办理零星医疗费用报销需提交的资料,切实减材料、增便利。同时,将医疗保险零星医疗费用报销申请时限从1年延长至3年。