2021-2024年福州医保报销比例、政策、条件、范围-法律问答|晖律网

福州医疗保险报销范围及比例

      一、普通门诊待遇
      城乡居民医保普通门诊不设起付线，年度最高支付限额(含个人负担部分)800元/人，支付比例50%。就医范围限在我市医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生所。大学生就医范围扩大到所有医保定点医疗机构。
      二、门诊特殊病种待遇
      城乡居民医保门诊特殊病种分为特殊慢性病、普通慢性病和其他病种。门诊特殊病种(含多个病种)起付标准为400元，其中在社区卫生服务中心和乡镇卫生院接受门诊特殊病种治疗不设起付标准，治疗费用不累计起付标准。门诊特殊病种与住院医疗费用合并累计年度最高支付限额，具体待遇详见附件。门诊特殊病种的用药和诊疗项目可支付范围按照省、市相关规定执行。
      三、住院待遇
      城乡居民基本医疗保险住院的起付标准、支付比例和最高支付限额如下:
      (1)参保人员年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。
      (2)参保人员在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的医疗费用，按照该病种收费标准及统筹基金支付比例结算，不设起付标准。
      四、大病保险待遇
      建立城乡居民大病保险制度，解决大病患者高额医疗费用负担。大病保险起付标准为:一个参保年度内，城乡居民医保参保人员因患大病发生的个人负担的医保目录内住院及门诊特殊病种医疗费用，超过3万元部分，保额20万元，赔付比例50%。
      城乡居民大病保险实行全市统筹，以公开招标方式确定商业保险承办机构及待遇，大病保险招标工作由市医疗保障管理局具体负责。
      五、生育医疗费待遇
      (一)病理性分娩:指参保对象住院分娩期间有以下合并症或并发症的，执行城乡居民医保住院报销政策:1、高血压疾病(伴先兆子痫、子痫)2、糖尿病(限需胰岛素治疗)3、心脏疾病4、肝损伤(限急性病毒性肝炎、急性脂肪肝、Hellp综合征、药物性肝脏损害等)5、产后大出血(24小时内超过500ml)6、羊水栓塞7、血小板减少症8、系统性红斑狼疮9、子宫肌瘤剔除术10、卵巢囊肿剔除术11、急性胰腺炎手术治疗12、急性阑尾炎手术治疗13、急性胆囊炎(结石)手术治疗14、输尿管结石手术治疗15、子宫破裂16、软产道裂伤(限子宫颈裂伤、III度会阴阴道裂伤)17、慢性肾炎18、急性肾盂肾炎19、甲亢20、活动性肺结核21、传染性疾病22、产褥感染、产褥中暑23、分娩住院期间并发的休克、昏迷、播散性血管内凝血(DIC)、脑血管意外、肺栓塞、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭等生命体征不稳定的其它急危重症。
      (二)正常分娩(含正常产、剖宫产):指除以上病理性外分娩的参保对象，符合我省和我市计划生育政策的，由城乡居民医保基金给予一次性定额报销800元/人。
福州医疗保险报销方法
      自动报销:
      参保人员持社会保障卡在定点医院刷卡办理，可实现一站式结算。
      手工报销:
      1、医保中心各管理部办理:2个工作日窗口初审材料，10个工作日后台复核并将费用清单相关内容手工录入系统，8个工作日财务审核并将结算款转入参保人员指定银行账户。
      2、下沉社区平台办理:社区工作人员当场将材料上传系统，医保管理部工作人员3个工作日内审查图片，在系统上反馈信息。收到参保人员办理材料后10个工作日将结算款转入参保人员指定银行账户。

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