一、门诊“慢病”(门诊规定病种I类)
城乡居民基本医保门诊慢病病种、支付限额及定点范围
城乡居民门诊大病病种、支付比例、年度限额及定点范围
三、门诊“两病”
我市城乡居民基本医保的参保人员,患高血压、糖尿病(简称“两病”),持相关就医资料、身份证、社会保障卡(医保电子凭证),直接到具有“两病”确诊资质的定点医疗机构申请,经定点医院确诊后,在指定“两病”用药定点医疗机构门诊发生的医疗保险支付范围内的“两病”药品费用,由医疗保险统筹基金按比例支付。“两病”患者到“两病”用药定点医疗机构就诊,不设起付线,统筹基金按照65%的比例支付患者“两病”用药费用。
自2021年9月1日起,提高居民医保“两病”用药统筹基金季度支付限额——糖尿病患者从100元调整为200元、高血压患者从50元调整为100元,与家庭医生签订升级服务包的“两病”患者,病情适用于专家推荐治疗方案的,在使用推荐治疗方案治疗时,统筹基金支付比例提高至85%。
四、门诊普病
普通门诊医疗费用,季度起付标准为30元;季度统筹支付限额,未成年人和大学生为100元,成年人为50元;统筹基金支付比例为50%。定点医疗机构:符合条件的医疗保险定点二级及以下公立综合医院(包括校门诊部、校卫生所),公立的社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室,以及执行公立医疗机构价格的上述级别非公立医疗机构,纳入普通门诊定点医疗机构管理。未成年居民普通门诊定点放宽至儿童专科医院及二级(含二级)以上医疗机构儿科门诊。
五、高值药品
结合临床用药,经专家论证,部分药品按照高值药品管理。目前纳入我市基本医疗保险报销范围的高值药品共90种,城乡居民参保人个人先行支付30%,基本医疗保险统筹基金支付70%。享受高值药品医保待遇实行资格确认,需要参保患者先要去具有高值药品认定资质的定点医院申请用药资格认定,认定备案后才能享受医保报销待遇。
六、住院报销
从2021年起,大连市全面上调城乡居民基本医疗保险住院报销比例,其中成年居民在本地住院报销比例为65%—90%,未成年及大学生在本地住院报销比例为75%—95%。
七、大病保险
城乡居民同时享受基本医疗保险和大病保险待遇,基本医疗保险报销有限额:未成年居民、大学生为20万元;成年居民为15万元,大病保险无限额。当城乡居民医保参保人员一个自然年度内住院发生的医疗费用中,保内个人支付费用超过大病保险起付线(2024年度起付线为20900元)时,城乡居民大病保险会对超出部分进行直接报销,无需办理,具体报销比例如下图:
八、特殊群体
儿童血液病、恶性肿瘤医疗救治:参加大连市城乡居民医疗保险的未成年人和大学生,患再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、血友病、嗜血细胞综合症、淋巴瘤、神经母细胞瘤、骨及软组织肉瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤,大病保险起付线降低至普通参保人的50%,大病保险理赔比例为70%,不设封顶线。
城乡困难居民重特大疾病医疗救助:参加大连市城乡居民医疗保险的城乡低保人员、城镇三无人员、农村五保人员、孤儿、低收入家庭成员,患9种重特大疾病(儿童白血病、儿童先天性心脏病、尿毒症、恶性肿瘤、重性精神疾病、结核病、艾滋病机会性传染、红斑狼疮、中晚期慢性重症肝炎及并发症),可办理城乡困难居民门诊重特大疾病医疗救助,年累计最高救助限额(包括门诊和住院)为2万元。患其他疾病住院的,年累计最高救助限额为1万元。困难居民救助待遇已实现“一站式”结算,持卡结算时,直接享受基本医疗保险、居民大病保险和医疗救助的全部待遇,无需单独办理。
