律师分析:
根据本地政策按实际情况开具,填写内容如下:
1、备注填报人的姓名、电话、籍贯等身份信息;
2、需要离开本地和返回本地的日期;
3、离开本地的行动轨迹以及出行方式;
4、身体状况以及是否与确诊疑似人员接触;
5、公司内部审核意见。
法律依据:
《中华人民共和国传染病防治法》 第四十一条 对已经发生甲类传染病病例的场所或者该场所内的特定区域的人员,所在地的县级以上地方人民政府可以实施隔离措施,并同时向上一级人民政府报告;接到报告的上级人民政府应当即时作出是否批准的决定。上级人民政府作出不予批准决定的,实施隔离措施的人民政府应当立即解除隔离措施。
在隔离期间,实施隔离措施的人民政府应当对被隔离人员提供生活保障;被隔离人员有工作单位的,所在单位不得停止支付其隔离期间的工作报酬。
隔离措施的解除,由原决定机关决定并宣布。