医保双通道和特殊门诊区别-法律问答|晖律网

一、什么是国家医保谈判药品“双通道”管理
      “双通道”是指通过定点医疗机构和国家医保谈判药品药店两个渠道,满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的需求。参保人员就诊后需要外购“双通道”管理药品时,需依据其就诊医院开具的药品处方(处方须加盖医院医保办印章),可在国家谈判药品定点药店购买药品,同时按药品使用范围实时结算,属于特病范围的,按现行特病政策结算,属于住院期间外购药品的,按住院医院的等级支付比例结算,属于普通门诊的,参保人员自付相关费用。“双通道”药品无需进行资质认定,医疗机构应将“双通道”药品告知临床科室,按特病、住院外购等方式进行处方管理。自2024年1月1日起,协议期内的国家谈判药品全部纳入我市“双通道”管理范围。
      二、什么是国家医保谈判药品“门诊用药保障”管理,治疗脊髓性肌萎缩症(SMA)的药物重庆可以报销吗?
      对国家谈判药品中非我市门诊特殊疾病保障范围但适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高的药品建立单独的药品保障机制,对符合使用条件的参保人由医保基金按比例支付。根据今年国家药品谈判情况,从2024年1月1日起,包括治疗SMA的“诺西那生钠”在内共86种国家谈判药品纳入门诊保障范围的。其中,86种药品中有11个药品,由谈判药转为常规医保目录,这些药品,在继续执行门诊用药保障政策的同时,也沿用着“双通道”管理的政策。
      三、国家医保谈判药品门诊用药保障机制的报销待遇如何?
      (一)起付标准
      1.不属于特病范围的参保人门诊使用国谈门诊保障用药时,按照其定点医院的门诊特病起付标准收取,超过起付标准后按比例报销。例如:职工医保参保人在三级医院门诊使用的,与职工医保特病患者在该三级医院的特病门诊起付线一致,全年只计算一次;
      2.属于特病范围的参保人门诊使用国谈门诊特病用药时,特病门诊和国谈门诊特病用药的起付标准合并计算,按最高定点医院等级收取一次。例如:职工医保患者,特病定点在二级医院,国谈门诊特病用药定点在三级医院,则起付标准按三级医院计算。
      (二)报销比例
      国家谈判药品门诊使用的参照我市门诊特病报销政策执行
      1.职工医保门诊使用国谈门诊保障用药时报销比例为80%;累计报销进入职工大额的,按现行职工大额医疗政策报销,也就是报销比例为100%;
      2.居民医保门诊使用国谈门诊保障用药报销比例参照门诊特殊疾病中重大疾病的报销比例执行,也就是与该医院居民医保住院报销比例相同;累计报销进入居民大病的,按现行居民大病保险政策报销。
      四、谈判药品过了协议期还能继续报销吗?
      我市国家谈判药品门诊用药保障机制是长期保障机制,期限为该谈判药品的谈判协议期;协议期满后相关药品续约成功或纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的,继续可以报销;未成功续约或未纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的,则停止其国谈门诊保障用药机制。
      五、如何申请国家医保谈判药品门诊保障用药资质?
      患者需要使用国家谈判药品中的门诊保障药品时,由国家谈判药品资质认定医院相关专业科室提出建议,提供临床诊断依据,提出治疗用药方案,交本医院医保办复核,医保办复核后将结果告知参保患者并反馈给科室责任医师,同时将符合条件的人员名单登记在册,并通过医保信息系统对患者的定点医院、责任医师和用药方案进行备注备案。
      其中国家谈判药品资质认定医院由市、区医保经办机构根据医院执业范围、检查诊断能力确定相应的医院。
      六、每一种国谈门诊保障用药都需要申请资质吗?具体的流程是怎么样的?
      每一种国谈门诊保障用药都需要进行相应资质申请。例如:患者因“肺动脉高压”,经相应资质申请后确认可以使用“利奥西呱”,后来需换用同为治疗肺动脉高压的“马昔腾坦”,这时需要重新进行相应的资质申请。
      患者取得用药资质后,需要在医保定点医院中选择1所医院作为本人国谈门诊保障用药定点医院,这所医院需要有治疗患者疾病的执业许可和治疗诊断能力。每种国谈门诊保障用药均需选定1所医院,不同种国谈门诊保障用药选定的医院可以相同也可以不同。
      确定定点医院时,还需选择相关专业1—2名中级职称(含)以上医师作为其该药品责任医师,负责其国谈门诊保障用药治疗方案的实施,其余医师开具的相关药品处方不予报销。国谈门诊保障用药只能在实际开具处方的医院使用或在处方医师的指导下使用。
      七、选定了国谈门诊保障用药定点医院后能变更吗?
      患者选定了国谈门诊保障用药定点医院后,如果遇到医院没得相应的药物或者患者居住地变了等情况,也可以重新选一个定点医院和责任医师作为国谈门诊保障用药定点医院。需变更定点医院的,直接在拟选定的定点医院办理相关手续即可。
      八、在异地需要门诊使用国谈门诊保障用药的怎么报?
      患者在市外直接联网结算的定点医院使用的,按就医地使用规定报销,按照全国异地就医联网直接结算要求结算。
      患者在市外没有直接联网的定点医院使用时,临床治疗原则按照就医地使用规定,由患者先行垫付,再到参保地医保经办机构按照我市的支付标准、比例手工报销。
      九、2021版国家医保谈判药品门诊用药保障机制从什么时候开始实施?
      从2024年1月1日起实施。

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