沈阳市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法
第一章总则
第一条为进一步健全完善重特大疾病医疗保险和救助制度,按照《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(辽政办发〔2024〕36号),结合沈阳实际,制定本实施办法。
第二条医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民,按照“先保险后救助”的原则,强化基本医保、大病保险等补充医疗保险、医疗救助(以下简称三重制度)综合保障,聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,确保困难群众基本医疗有保障,不因罹患重特大疾病影响基本生活。
第三条救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的合规医疗费用(含基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用)。医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上符合国家有关基本医保支付范围的规定。
第四条探索三重制度综合保障与慈善救助、商业保险有效衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动,构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
第二章困难群众医疗救助
第五条困难群众指经我市相关部门认定的特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童,以下简称孤儿)、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的脱贫人口和易返贫致贫人口(以下简称脱贫人口)。
第六条全面落实居民医保参保财政补助政策,分类资助困难群众参保缴费。对特困人员、孤儿、低保对象、脱贫人口参加居民医保的个人缴费部分给予全额资助,对低保边缘家庭成员参加居民医保的个人缴费部分给予60%资助。
第七条建立健全部门间信息共享和交换机制。民政、乡村振兴部门确定的困难群众身份信息,与医保系统中的参保信息进行比对,核定困难群众身份,确保依法参保、及时参保、应保尽保。
第八条 发挥基本医保主体保障功能,严格执行基本医保支付范围和标准,实施公平适度保障。增强补充医疗保险减负功能,完善居民大病保险对困难群众的倾斜支付政策,起付标准降低50%,报销比例提高至75%,取消封顶线。持续提高职工大额医疗费用补助的保障能力,夯实医疗救助托底保障功能,在不断增强三重制度综合保障能力的同时,避免过度保障。
第九条医疗救助包括基本救助、倾斜救助和其他救助。
      (一)基本救助。困难群众经基本医保、大病保险等补充医疗保险综合保障后,个人负担的合规医疗费用纳入基本救助范围。
      年度救助限额为20000元。
      特困人员、孤儿、低保对象、脱贫人口不设起付标准,低保边缘家庭成员起付标准为2000元,一个自然年度内,医疗救助起付标准累计计算。
      特困人员、孤儿、低保对象、脱贫人口救助比例为70%,低保边缘家庭成员救助比例为60%。
      基本救助的年度救助限额、起付标准和救助比例等标准,按照省要求实行动态调整。
      (二)倾斜救助。困难群众经基本医保、大病保险等补充医疗保险、基本救助综合保障后个人负担的合规医疗费用纳入倾斜救助范围,倾斜救助不设封顶线。
      特困人员、孤儿不设起付标准;低保对象、脱贫人口起付标准为2000元;低保边缘家庭成员起付标准为4000元。
      特困人员、孤儿、低保对象、脱贫人口救助比例为70%,低保边缘家庭成员救助比例为60%。
      低保对象、脱贫人口个人承担的门诊费用,按照80%比例给予救助,每人每年最高救助限额为80元;特困人员、孤儿个人承担的门诊费用,按照80%比例给予救助,其中的残疾人员按照90%比例给予救助,每人每年最高救助限额为120元。
      (三)其他救助。困难群众因患严重精神障碍疾病住院所发生的合规医疗费用给予全额救助,个人不再负担合规医疗费用,救助标准不超过省确定的标准。
第十条困难群众在住院治疗期间取得救助资格的,当次住院按照救助类别标准给予相应救助;在住院治疗期间取消救助资格的,当次住院仍按照原救助类别标准给予相应救助;住院期间身份发生转换的,当次住院按照救助类别标准最高的给予救助,但不得重复享受救助。
第三章因病致贫重病患者医疗救助
第十一条因病致贫重病患者是指不符合特困人员、低保等救助对象条件,但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。因病致贫重病患者认定条件,按照省有关部门规定执行。
第十二条因病致贫重病患者医疗救助实行依申请救助机制,自申请之日前12个月内患者本人发生的个人负担的合规医疗费用,给予一次性医疗救助。
第十三条因病致贫重病患者基本救助起付标准为5000元,救助比例为50%,限额20000元;倾斜救助起付标准为10000元,救助比例为50%,限额20000元。
第四章因病致贫返贫监测机制
第十四条建立健全因病返贫和因病致贫双预警机制,实施医疗救助对象信息动态管理。对以上两类监测对象年度内个人累计负担的住院、门诊慢特病及高值药品费用进行动态监测并及时预警。重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和脱贫人口。
      因病返贫风险监测范围为除因病致贫重病患者以外的医疗救助对象,年度监测预警标准为5000元。
      因病致贫风险监测范围为因病返贫风险监测范围以外的职工医保和居民医保参保人员,年度监测预警标准居民为20000元,职工为50000元。
第十五条监测预警信息由医保部门定期推送给民政和乡村振兴部门,预警信息包括监测对象基本信息和个人负担医疗费用构成等情况。民政和乡村振兴部门根据预警信息和工作中掌握的其他情况,按照规定确定或调整监测对象身份类别,并及时采取相应的救助、帮扶措施;医保部门按照民政和乡村振兴部门确定的监测对象身份类别再给予医疗救助。
第五章社会力量参与救助保障
第十六条引导慈善组织和其他社会组织设立重特大疾病救助项目,发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享,规范互联网个人大病求助平台信息发布,推行阳光救助。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源,实施综合保障。建立慈善参与激励机制,落实相应税收优惠、费用减免等政策。
第十七条支持开展职工医疗互助,规范互联网平台互助,加强风险管控,引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展,满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新,推出城市定制型惠民保险产品与基本医保更加紧密衔接,将基本医保目录内个人负担较高的费用和目录外合理医疗费用纳入保障范围,在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对医疗救助对象适当倾斜。
第六章医疗救助经办服务
第十八条实行医疗救助市级统筹,在全市范围内统一救助范围、救助标准、经办管理、定点管理、基金管理,最大限度地惠及医疗救助对象。明确医疗救助经办管理服务流程,做好救助对象信息共享联动、资助参保、待遇给付等经办服务,基本医保、大病保险等补充医疗保险、医疗救助实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”,提高结算服务便利性。依托全国统一的医疗保障信息平台,依法依规加强数据归口管理,推进基本医保和医疗救助服务融合。
第十九条完善定点医药机构协议考核办法,突出行为规范、质量控制、全口径报销水平等考核评价,严格控制医疗救助对象医保目录外费用。提高服务质量,按照规定做好基本医保和医疗救助费用结算,完善定点医药机构退出机制,强化定点医药机构费用管控主体责任。加强基金监管和稽查审核,对开展医疗救助服务的定点医药机构实行重点监控,保持打击欺诈骗保高压态势,严厉查处违法违规行为,确保基金安全高效、合理使用。
第二十条加强对救助对象就医行为的引导,鼓励基层首诊,规范转诊,促进合理就医,优先选择使用基本医保支付范围内的集采药品、医用耗材和诊疗项目,减轻医疗费用负担。困难群众在市域内定点医疗机构住院,实行“先诊疗后付费”,全面免除其住院押金。做好异地就医登记备案和结算工作。
第二十一条加强医疗保障经办队伍建设,统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置,积极引入社会力量参与经办服务,重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训,加强政策宣传解读,及时回应社会关切,营造良好舆论氛围,努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。
第七章医疗救助基金管理
第二十二条医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户,实行分账核算、专项管理、专款专用。医疗救助基金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。进一步拓宽医疗救助基金筹资渠道,动员社会力量,多渠道筹集资金,统筹医疗救助基金使用。
第二十三条加强医疗救助基金预算管理和执行监督,全面实施预算绩效管理,提高救助基金使用效率。在确保医疗救助基金安全运行基础上,统筹协调基金预算和政策制定,落实医疗救助投入保障责任,确保医疗救助对象待遇及时支付、定点医药机构费用及时结算。
第八章部门职责
第二十四条加强部门协同,各部门按照职责分工做好医疗救助对象身份申请、审核、确认及医疗救助待遇给付等工作。
第二十五条医疗保障部门负责统筹推进基本医保、医疗救助制度改革和管理工作,落实好医疗保障政策。民政部门负责特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员的认定,会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享,支持慈善救助发展。财政部门负责做好资金支持。卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理,规范诊疗路径,促进分级诊疗,督促医疗机构落实医疗救助对象住院“先诊疗后付费”政策。税务部门负责做好基本医保保费征缴相关工作。金融部门负责做好对商业保险机构承办大病保险等补充医疗保险的行业监管,规范商业健康保险发展。乡村振兴部门负责做好脱贫人口的监测管理和信息共享。工会负责做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。
第九章附则
第二十六条本办法自2024年1月1日起施行,其他医疗救助文件与本实施办法不一致的,以本实施办法为准。