今日,王石(化名)在湖南中医药大学第一附属医院门诊看病,检查费加上药费共2044.9元,扣除三级医院的起付标准(俗称门槛费)300元和乙类自付费用102.25元,余下的费用按60%报销,医保当次就报销了985.59元,个人只需支付1059.31元。王先生竖起大拇指连连称赞这个惠民好政策。
      10月1日起,长沙市实施职工医保门诊共济保障,并正式开展职工医保普通门诊统筹,这意味着,职工医保在医院看门诊的费用可以享受医保报销了。连日来,许多市民询问,门诊看病能报多少?怎么报销?今日,记者采访了医保部门和医院,详细解答市民最关心的问题。
      门诊看病能报销多少?
      据了解,此次政策适用于长沙市职工医保参保人员(含在职职工及退休人员)。职工医保看门诊没有医院级别的限制,去三级甲等大医院,还是去基层医院,只要是长沙市职工门诊统筹定点医院,就可以享受门诊费用报销。
      每次门诊可以报多少费用呢?具体报销比例为:一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构无起付标准,按70%报销;二级定点医疗机构起付标准200元,按60%报销;三级定点医疗机构起付标准300元,按60%报销。报销金额=(报销范围内门诊费用-起付标准)×报销比例。
      例如,张大爷在一级医院门诊看病,花费了检查费用500元、药费200元,总计700元,一级医院没有门槛费,按70%报销,他可报销490元,张大爷只用自付210元;如果张大爷到三级医院,例如中南大学湘雅医院看病,同样花费700元,减去起付标准300元后,报销60%,也就是报销240元,张大爷需要自付460元。如果张大爷这个年度内多次看病,起付标准合计已经支付超过300元,再去任何级别医院门诊看病,就不要再付“门槛费”了,直接按比例报销。
      湖南中医药大学第一附属医院医疗保障科副主任江雅介绍,门槛费也可以累积,例如一个年度内首次在医院门诊看病不足300元,当次虽然没有报销,但后续在医院看病,累计达到300元后,其余费用即可按规定报销。
      需要注意的是,可能市民在报销时会发现没有享受到这么高的比例,江雅解释,这是因为,医保目录中,药品、医疗服务项目和医用耗材分为甲类、乙类和丙类,甲类金额全部纳入医保报销、乙类有一部分自付比例、丙类为100%自付,所以如果产生了乙类和丙类的药品、医疗服务项目和医用耗材,患者需要先支付自付费用。也就是说,门诊报销范围和基本医疗保险报销范围一致,基本医疗保险报销范围外的不予报销。
      其次,每年1月1日至12月31日为一个待遇享受年度。在职职工年度报销金额最高为1500元,退休人员年度报销金额最高为2000元。如果超过最高报销金额,这个年度内就不再报销。
      门诊费用报销流程怎么走?
      “在医院看病后,患者到医院窗口结算时,需先告知结算人员此次门诊需要纳入职工医保报销,提供居民身份证、医保电子凭证或社会保障卡中的任意一个证件,即可在窗口直接医保结算。”江雅表示,其实市民不需要走报销程序,只要符合条件,参保人员在门诊缴费只需要付个人负担部分即可。
      湖南妇女儿童医院相关负责人提醒,市民在该院就诊时,首先需告知接诊医生本次就诊是否需要使用门诊医保报销资格,并填写《参保人员门诊统筹医保支付审核表》。若为意外伤害就诊时,需确认无第三方责任。结算时,携带《参保人员门诊统筹医保支付审核表》及身份证(或社会保障卡、医保电子凭证)至收费大厅医保结算窗口进行医保记账报销并支付个人自付部分费用。需要注意的是,进行医保报销后,不得办理退费手续。
      医保部门提醒,职工医保参保人员的门诊统筹费用,原则上不纳入医保经办机构零星报销范围,如果因网络系统等客观原因无法联网结算,可以凭医疗机构出具的证明,带相关资料到参保地医保经办机该院构办理零星报销。急诊抢救死亡的医疗费用,参照住院政策支付,在定点医疗机构联网结算。
      门诊医疗费用和其他政策不能同时享受。例如,参保人员住院期间不能享受职工普通门诊统筹或慢特病门诊报销;双通道”管理药品待遇和慢特病门诊待遇已报销的医疗费用,普通门诊统筹不予报销。
      1.适用人群?
      适用于长沙市职工医保参保人员。
      2.职工普通门诊统筹报销标准怎么样?
      每年1月1日至12月31日为一个待遇享受年度。年度内起付标准(俗称“门槛费”)累计不超过300元(年度内300元以上的不再有起付标准),在职职工年度报销金额最高为1500元,退休人员年度报销金额最高为2000元。具体报销比例为:一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构无起付标准,按70%报销;二级定点医疗机构起付标准200元,按60%报销;三级定点医疗机构起付标准300元,按60%报销。
      报销金额=(报销范围内门诊费用-起付标准)×报销比例。
      3.职工普通门诊统筹报销范围有哪些?
      参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销。报销范围和基本医疗保险报销范围一致,即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围,基本医疗保险报销范围外的不予报销。
      4.职工普通门诊统筹费用怎么结算?
      参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊只需要付个人负担部分,但在非门诊统筹定点医药机构就诊或未在定点医药机构直接结算的门诊费用不能报销。
      5.急诊费用怎么报销?
      急诊抢救在72小时内转为住院治疗的,急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算;急诊抢救死亡的,参照住院政策报销;其他急诊费用按普通门诊统筹标准报销。
      6.门诊医疗费用能重复报销吗?
      不能,参保人员住院期间不能享受职工普通门诊统筹或慢特病门诊报销;双通道”管理药品待遇和慢特病门诊待遇已报销的医疗费用,普通门诊统筹不予报销。
      7.药店买药可以报销吗?
      可以,参保人员持定点医疗机构门诊医师处方或医保医师电子流转处方,到门诊统筹定点零售药店的配药费用,按开具处方的定点医疗机构标准进行报销。
      8.“互联网+”门诊医疗费用可以报销吗?
      可以,符合规定的“互联网+”门诊医疗服务,按照互联网医院依托的实体定点医疗机构标准进行报销。