一、出台《大庆市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法》的目的及依据
为进一步完善我市城镇职工门诊慢病管理,按照《黑龙江省医疗保障局关于进一步做好门诊慢性病认定服务的通知》(黑医保函〔2020〕74号)等文件要求,市医疗保障局对《大庆市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法》(庆医保规〔2020〕3号)进行了修订,研究起草了《大庆市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法》(庆医保规〔2020〕6号)。
二、政策主要内容
《大庆市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法》(庆医保规〔2020〕6号)共有六章29条,对大庆市城镇职工门诊慢性病及门诊特殊治疗针对人群;城镇职工门诊慢性病范围、认定标准、限额及报销比例;城镇职工门诊特殊治疗定额标准及报销比例;申报及认定条件;就医及监督管理;文件实施时间进行了规定。
(一)针对人群
我市城镇职工医保参保人员,所患疾病在规定病种范围内,正常参保缴费的,均可申请办理门诊慢性病及门诊特殊治疗。
(二)城镇职工门诊慢性病病种、认定标准、限额及报销比例
将高血压合并症、糖尿病合并症、冠心病等35种疾病纳入门诊慢性病范围,病种名称、认定标准及年度补助标准见附件1。
参保人员发生的门诊慢性病费用,起付标准为600元,参加基本医疗保险的,报销比例为70%;参加公务员医疗补助和企业补充医疗保险的,报销比例为75%。
门诊慢性病报销费用支出与其他统筹基金支出累计计算,累计支出之和不超过统筹基金年度最高支付限额。
(三)城镇职工门诊特殊治疗定额标准及报销比例
门诊特殊治疗包括恶性肿瘤、尿毒症及器官组织移植术后门诊治疗,分为基础治疗和辅助治疗。基础治疗指尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗及器官组织移植术后服用抗排异药品的门诊治疗;辅助治疗指基础治疗外的其它门诊相关治疗。
基础治疗核销不设起付标准,报销比例执行住院报销比例。年度费用报销限额执行统筹基金最高支付限额。辅助治疗核销不设起付标准,报销比例为:参加基本医疗保险的,报销80%;参加公务员医疗补助和企业补充医疗保险的,报销85%。年度费用报销限额为1万元。
(城镇职工门诊特殊治疗定额标准及报销比例见附件2)
(四)申报及认定
申报材料包括:市(县)级医院住院病历复印件(首页、出院小结、与诊断相关检查报告单、手术记录)或诊断书、金融社保卡复印件。
门诊慢性病和门诊特殊治疗认定可随时申请。具体申报、体检、认定及档案管理等相关工作交指定医保定点医院完成,办理流程由医保经办机构制定。
(五)就医及监督管理
门诊慢性病及门诊特殊治疗参保人员在符合门诊慢性病资格的定点医疗(药)机构就医购药并直接进行网上结算。
医疗(药)机构协助参保人员伪造医疗资料骗取门诊慢性病或门诊特殊治疗资格的,已骗取的医保基金由医保部门追回,并按医保服务协议约定和《中华人民共和国社会保险法》的相关规定处理。
参保人员通过伪造病情资料骗取门诊慢性病或门诊特殊治疗资格的,取消其门诊慢性病或门诊特殊治疗资格。已骗取的医保基金由医保部门追回,并按《中华人民共和国社会保险法》的相关规定处理。
(六)执行时间
本办法自2021年1月1日起实施。
三、解读形式及解读途径
通过发放宣传提纲、网络公开发布解读材料等形式进行解读。
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