医保如何进行报销?

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摘要:医保看病报销主要包括门诊报销和住院报销两种。参保人在医保报销中需要选择门诊特定病种定点服务单位和住院医院,并按规定支付费用。起付标准根据不同级别的医院设定,参保人在市内住院就医的标准不同。参保人符合市外医院就医条件的,应先在本市三级医院办理转诊手续后,在市外定点医院发生的医疗费用可享受市外转诊待遇。
医保看病报销主要包括门诊报销和住院报销两种。如果参保人患有《门诊特定病种目录》疾病,则需在我市指定的门诊病种申报机构申报病种,经过核准后,职工医保参保人在我市3类定点医疗机构(医院、药店、门诊)范围内选择3家(高额费用病种的参保人不能选择药店)作为本人门诊特定病种定点服务单位。居民医保、未成年人医保参保人在我市市内医疗保险定点医院、定点社区卫生服务机构中合计选定1-2家,作为本人门诊特定病种定点服务单位。在该单位发生的核准费用,出示社保卡或身份证后,每社保年度限额内可按一定比例联网结算。参保人支付自付和自费费用,其余由社保经办机构与定点服务单位按规定结算。门诊特定病种定点服务单位同一社保年度内不得变更。
参保人凭本人的社会保障卡或身份证办理住院手续,按医院的规定预付押金。出院时,支付自付和自费部分费用,其余部分由社会保险经办部门与医院按规定结算。
职工医保和居民医保参保人住院所发生的核准医疗费用,首先有一部分完全由个人支付叫起付标准,起付标准按不同级别的医院设定,其中市内住院就医的标准为:
①一级医院300元
②二级医院500元
③三级医院700元;
未经核准到市外医疗机构住院就医的标准为:
①一级医院400元
②二级医院600元
③三级医院800元;
市外转诊住院就医的标准为:800元。剩余部分再按相关政策报销。
参保人符合市外医院就医条件的,应先在本市三级医院(专科疾病由指定的专科医院)办理转诊手续后,在市外定点医院发生的医疗费用可享受市外转诊待遇。市外转诊应转往省内的定点医院。参保人办理了市外转诊手续的,应在核准后60天内就医,其转诊证明当次有效(其中所患疾病需进行周期治疗或需回接诊医院复诊的,其转诊证明一年内有效)。
经批准转诊到已联网的市外定点医院住院,按联网结算方式结算住院费用。
延伸阅读
结语:医保报销包括门诊和住院两种情况。参保人需要根据自身情况选择不同的定点医疗机构作为门诊特定病种定点服务单位。在办理住院手续时,需要预付押金,出院时结算自付和自费费用。医保报销政策根据医院级别设定起付标准和报销比例。参保人需要了解不同级别的医院标准和政策,以便正确选择医疗机构和办理报销手续。
法律依据
医疗事故处理条例:第五章医疗事故的赔偿第五十一条参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费,参照本条例第五十条的有关规定计算,计算费用的人数不超过2人。
医疗事故造成患者死亡的,参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费,参照本条例第五十条的有关规定计算,计算费用的人数不超过2人。
中华人民共和国中医药法:第七章保障措施第四十九条县级以上地方人民政府有关部门应当按照国家规定,将符合条件的中医医疗机构纳入基本医疗保险定点医疗机构范围,将符合条件的中医诊疗项目、中药饮片、中成药和医疗机构中药制剂纳入基本医疗保险基金支付范围。
第二十条医师个体行医应当依法办理审批或者备案手续。

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