根据天津医保相关政策,参加职工医保的机关企事业单位在职人员(以下简称在职人员)和退休人员,在普通门诊看病或住院达到规定的起付线后,可以在报销上限内按比例报销规定范围内的医药费。
在职人员和退休人员在门诊看病发生的医药费和检查费等,除了起付线有所不同外,起付线、报销上限和报销比例完全相同。
一个自然年度内,在职人员门诊看病累计达到800元后就可以报销了,累计报销金额在5500元及以下的,一级医院可报75%、二级医院可报65%、三级医院可报55%;累计报销金额超过5500元-9000元的,不分医院等级,一律按55%比例报销;年度内最多只能报9000元,超过部分的门诊费就全部自理了。
退休人员门诊看病报销起付线按年龄划分为3个档次,年龄不满60岁起付线800元、年龄满60周岁到70周岁起付线700元、70岁以上起付线650元;具体报销上限和报销比例与在职职工一样。
另外,无论是在职职工还是退休人员,凡是根据定点医院开具外配处方到定点药店买药发生的药费,也纳入门诊费报销起付线统计范围,与定点医院门诊费合计达到起付线后,在药店的购药费就可以按开具处方的医院报销比例报销了。
比如某65岁退休人员之前在医院门诊看病累计花费650元,后在一级医院开具处方到定点药店买药花费150元,那么此次药费加上之前医院的门诊费超过起付线700元了,这样的话,超过的100元就可以按照一级医院75%的比例报销75元,实际在药店只要自费25元就行了。
2、天津职工医保住院报销标准
职工住院报销标准在职职工和退休人员的起付线、报销上限都是一样的,区别只在报销比例。
1.起付线和报销上限
起付线既与医院等级挂钩,又与住院次数挂钩,起付线政策明显鼓励到等级医院住院和照顾多次住院人员。
具体来说,一级、二级、三级医院的首次住院报销起付线分别为800元、1100元、1700元,二次及以上住院的报销起付线分别为270元、350元、500元,住院报销上限为6万元。
个人负担在6万元以上45万元以下的费用,由大病保险按照“分段计算、累加给付”的原则报销,最多可以报销45万元。
2.报销比例
住院报销比例在职职工与退休人员是不同的,退休人员报销比例要比在职职工高5个百分点,即在职职工按85%报销,退休人员按90%报销。
大病医保报销金额在职职工在12万元以上、退休人员在18万元以上部分的报销比例均下调为80%。
