深圳二档社保门诊报销-法律问答|晖律网

深圳市二档社保门诊报销分为普通门诊报销(属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付);门诊输血报销(参保人因病情需要发生的普通门诊输血费，基本医疗保险二档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付70%)等五种情形。
一、门诊就医
      1、基本医疗保险二档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医;住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医;
      2、基本医疗保险二档参保人，应当选定本市一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。有用人单位的，由其用人单位选定;无用人单位的，由其本人选定。
      3、14周岁以下的基本医疗保险二档参保人，可选择一家社康中心或一家市内二级以下医院作为门诊就医的定点医疗机构。
二、报销比例
(一)普通门诊
      1、属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;
      2、属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元。
      3、参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销;其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。
(二)门诊大病
      1、参保人连续参保时间满36个月的，自其申请之日起享受大病门诊待遇;连续参保时间未满36个月的，自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付:
      (1)连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%;
      (2)连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%;
      (3)连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。
      2、参保人申请享受门诊大病待遇的，应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。
      参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇:
      (1)慢性肾功能衰竭门诊透析;
      (2)列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;
      (3)恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;
      (4)血友病专科门诊治疗;
      (5)再生障碍性贫血专科门诊治疗;
      (6)地中海贫血专科门诊治疗;
      (7)颅内良性肿瘤专科门诊治疗;
      (8)市政府批准的其他情形。
(三)门诊输血
      参保人因病情需要发生的普通门诊输血费，基本医疗保险二档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付70%。
(四)市外门诊
      1、参保人按规定转诊在市外医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。
      2、参保人未按规定办理转诊、备案，在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，分别按规定支付标准的90%、70%支付。
      3、参保人未按规定办理转诊、备案，在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，但属于个人账户支付范围的，在个人账户余额中扣减
      4、按规定办理备案的二档参保人在市外医疗机构发生的住院医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。
(五)其他情况
      1、社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档参保人的门诊医疗费用，总额最高不得超过1000元。
      2、基本医疗保险二档参保人就医发生的门诊医疗费用有下列情形的，由本人先行支付后凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构申请审核报销:
      (1)经结算医院同意转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用;
      (2)因工外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的门诊医疗费用;
      (3)因就诊的定点医疗机构发生电脑故障、社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。

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