异地门特结算是什么意思-法律问答|晖律网

一、什么是异地门诊特殊疾病就医?
      答:异地门诊特殊疾病(以下简称“异地门特”)就医,是指参保人员在参保地以外、备案地以内因门诊特殊疾病就医的行为。对我市具备特殊门诊医疗补助条件的参保人员(以下简称“参保人员”)而言,就是在攀枝花市以外的,备案地以内因门诊特殊疾病就医的行为。
      二、什么是异地门特就医联网即时结算?
      答:异地门特就医联网即时结算是指参保人员在备案地因门诊特殊疾病就医的费用,通过省级平台传输,由参保地结算报销待遇,计算结果返回就医的定点医疗机构,就医的定点医疗机构与医保经办机构结算由医保基金支付的费用,参保人员只需支付按照参保地政策规定应由个人负担的费用。
      三、哪些人员可以异地门特就医联网即时结算?
      答:需要特别说明的是:异地门特就医联网即时结算的开通,并不意味着所有参保人员持社保卡都可以在全省乃至全国范围内任意医疗机构门诊就医并在前台即时报销费用。只有同时具备以下三个条件的参保人员,到异地门特联网的定点医疗机构就医,才能在异地指定医疗机构前台即时结算费用:
      一是已经办理了长期异地居住(工作)登记备案手续的;二是已经按参保地现行政策取得门诊特殊疾病补助资格且相关病种纳入省级平台管理的;三是已经办理社会保障卡且激活了异地就医即时结算功能的。
      四、异地门特就医联网即时结算何时实现?
      答:按照省上统一安排,省本级、攀枝花市、资阳市、绵阳市、巴中市、乐山市、德阳市七个统筹单位将于2016年5月1日试点开通运行;其他符合条件的统筹单位将于7月1日分批开通运行。跨省异地就医暂不能实现异地门特联网结算。
      五、哪些医院可以开展异地门特就医联网即时结算?
      答:纳入异地门特联网即时结算的定点医疗机构为各市(州)异地联网结算医院中开展了本地门特业务的定点医疗机构。具体定点医疗机构以就医地医保经办部门公布为准,我市异地门特就医定点医疗机构详见“攀枝花市人力资源和社会保障网”(网址:www.scpzh.lss.gov.cn)。
      六、参保人员异地门特就医需注意的几个问题?
      答:一是参保人员因异地门特就医时,应向就医的联网医院提供激活了异地就医即时结算功能的社会保障卡刷卡确认身份、相关身份证明以及医院要求的其他资料,提供的资料应真实、完整、有效。
      二是参保人员异地门特就医时,在挂号、就诊、结算窗口等均应告知医院挂号人员、接诊医生等相关人员说明本人是异地门特就医身份,享受何种异地门诊特殊疾病待遇。
      三是参保人员就医结束时,应仔细核对费用清单和费用明细后签字确认,索要《四川省医疗保险异地就医门诊结算单》,并与就医的定点医疗机构结清应由个人负担的费用。
      四是参保人员对本次门特医疗费报销有疑问的,可及时致电咨询参保地所属医保经办机构。
      七、我市参保人员异地门特就医按什么政策报销?
      答:按照《四川省医疗保险异地就医管理暂行办法》(川人社发〔2014〕29号)第三条“异地就医管理按照‘参保地待遇、就医地结算、就医地监管’”的原则,以及《四川省医疗保险异地就医管理经办规程》(川医险办〔2014〕33号)第十六条“门诊特殊疾病的准入审批和报销待遇执行参保地现行规定”,参保人员异地门特就医的费用,药品、诊疗项目和医疗服务设施目录按照我市门诊特殊疾病目录执行,报销待遇执行我市现行待遇政策。
      八、补充保险、公务员医疗补助、大病保险等报销费用可在异地医院一并结算吗?
      答:我省异地就医即时结算实行一单结算,参保人员在异地发生的门特医疗费用,由基本医疗保险、公务员医疗补助等各险种支付的部分,一次性与就医医院结算完毕。
      九、我市部分企事业单位的补充保险能否一起纳入异地门特结算?
      答:不能。我市医疗保险尚未将企事业单位的补充保险统一经办,因此,参保人员需到原单位报销。
      十、我市参保人员异地门特就医是否要选定定点治疗医疗机构?
      答:按照我市门诊特殊疾病管理规定,享受门特补助的参保人员应选择一家定点医疗机构作为门特的定点治疗医疗机构。从2016年5月1日起,办理了异地门特补助的参保人员首次到异地门特联网的定点医疗机构就医,系统将自动默认为其异地门特补助就医定点医疗机构。今后,参保人员选择的定点医疗机构原则上一年内不得变更,一年期满或如遇特殊情况,参保人员可向辖区医保经办机构提出申请,经审核符合规定的方可予以变更。
      十一、参保人员异地门特就医可否使用个人账户支付由个人负担的医药费用?
      答:不可以。目前个人账户异地使用还在建设当中。
      十二、参保人员异地门特就医不能办理即时结算时怎么办?
      答:鉴于目前系统尚处于试运行阶段,可能出现故障等问题。参保人员若不能实现即时结算时,应及时向就医医院询问原因,如因网络中断等系统原因暂时无法结算的,可等待故障排除后,再行结算;如因系统维护等原因导致长时间无法即时结算的,参保人员可先行全额垫付医疗费用后,向所属医保经办机构申报报销。
      十三、参保人员对异地门特就医报销有疑问时怎么办?
      答:我省异地门特就医即时结算实行“参保地待遇”,异地医疗机构不掌握其他市州的医疗保险报销政策。

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