国家医保局于2018年8月按照“统一规划、统一分类、统一编码、统一发布、统一管理”的总体要求,启动了15项医保信息业务编码标准制定工作。今年6月,疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等4项编码标准数据库和动态维护平台率先上线。9月26日,公布了医疗保障基金结算清单、定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师、医保系统单位、医保系统工作人员、医保门诊慢特病病种、医保按病种结算病种、医保日间手术病种等11项医保信息业务编码规则和方法。同时,在国家医保局网站上开通了“医保信息业务编码标准数据库动态维护”窗口。其中“医疗保障基金结算清单”位居首列,以下简称“医保清单”,对于DRG的实施具有十分重要的意义。
医保清单包括基本信息、门诊慢病诊疗信息、住院诊疗信息、医疗收费信息几大类版块。其主要功能是为了满足医保审核与结算、病种病组管理、大数据分析需要。清单具有普遍适用性,可以用于各种类型医疗机构、各种就医类型、和现行的各类支付方式,对统一全国结算数据标准,为大数据分析提供了基础保障。其设计思路主要取自病案首页、收费票据和其他结算凭证;取自病案首页的数据与首页保持一致性,取自票据的数据与医疗收费票据上的分类项目一致,数据具有唯一且统一的规范性。另外,医保清单数据从医院系统中直接采集,无需人工填写。
一、清单样式:
年龄不足一周岁的,填写方法与原来存在一定差异,原:15/30,现填写为15,
新生儿入院类型:有正常、早产、有疾病等用于DRG分组的指标。
2、住院诊疗信息:入院、诊断、手术操作、护理、出院信息;其中呼吸机使用时间,重症监护病房为DRG付费的重要信息。
3、医疗收费信息:共91个数据项,14类收费项目能覆盖医疗收费中的所有费用类别,全部为必填项目;统一标准后,解决了各地区收费大类杂乱,标准不一的问题;收费信息与财政部2019年8月印发的最新版(医疗收费票据2019版)保持一致,申请结算信息:可以涵盖按项目、单病种、病种分值、DRG、按床日、按人头等多种支付方式。
二、医保清单VS病案首页
1、目的不同
清单:申请费用结算时提交的数据清单,开展大数据分析的重要工具。
首页:提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平,加强医疗管理与控制,完善病案管理,为付费方式改革提供技术基础。
2、清单中有新生儿入院类型、治疗类别、诊断代码计数、医保支付方式。
3、清单中含有基金支付明细信息。
4、清单中无麻醉分级、手术级别、切口信息、死亡尸检、药物过敏等与支付关系无关的信息。
5、清单中的ICD使用医保版的编码,首页中通常使用各种版本的临床版,如国临、国标、北京、上海等版本,后期将统一成国临2.0版。
清单不是首页,清单源于首页,清单有别首页。
以上来自国家医疗保障局CHS-DRG培训小结。
