工伤走合作医疗算诈骗吗?

律师回答

工伤医疗费是由工伤保险基金支付的,如果出现工伤走合作医疗的这种操作可能存在诈骗行为。工伤医疗费是由工伤保险基金支付的,没有参保的由用人单位来支付,医疗保险不支付工伤医疗费用。如果故意用合作医疗报销,通常属于没有参保的,所以存在涉嫌诈骗社会保险基金行为。

一、工伤走合作医疗算诈骗吗?
      涉嫌诈骗。工伤险和新农合不能同时报销。
      1、不能同时报销,两个是不同性质的保险,而且医疗发票只有一份,同时报销在实操上也不现实;
      2、职工发生工伤事故后,工伤保险基金和用人单位分别按项目各自承担相应赔偿,如果用人单位没有缴纳工伤保险,赔偿全部由用人单位支付;
      工伤医疗费是由工伤保险基金支付,没有参保的由用人单位支付,医疗保险基金不支付工伤医疗费用。故意用合作医疗报销,通常属于没有参保的,涉嫌诈骗社会保险基金。《社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
      (一)应当从工伤保险基金中支付的;
      (二)应当由第三人负担的;
      (三)应当由公共卫生负担的;
      (四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
二、列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:
      1、应当由公共卫生负担的;
      2、应当从工伤保险基金中支付的;
      3、应当由第三人负担的;
      4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的;
      5、在境外就医的;
      6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。
      如若出现工伤走合作医疗的现象,那么按上文所述可能就存在涉嫌诈骗行为了,因为工伤产生的医疗费是由工伤保险基金支付的,不能用医疗保险。需要做工伤鉴定,根据认定结论申请劳动仲裁,要求对方按照工伤标准支付相关费用。

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